CASO 16

Paciente varón de 67 años, fumador y con antecedentes de HTA de larga evolución. Dos  meses antes de ser remitido a Nefrología, ingresó en Cardiología por un angor inestable. Presentaba una TA de 174/96 mmHg y una Crs de 1.5 mg/dl. Se realizó un cateterismo cardíaco que mostró lesiones coronarias susceptibles de cirugía revascularizadora. Ésta se realizó un mes más tarde, presentando una Crs de 1.8 mg/dl previa a la cirugía. En el postoperatorio presentó una neumonía con derrame pleural que evolucionó desfavorablemente a pesar de tratamiento antibiótico prolongado con ceftriaxona y levofloxacino. Por persistencia de fiebre y derrame pleural se realizó toracocentesis que fue compatible con empiema pleural. Se cambió el tratamiento a vancomicina más amikacina, con lo que la fiebre desapareció y las imágenes radiológicas tendieron a mejorar. Por observar un deterioro progresivo de función renal se consulta con Nefrología. En la exploración, paciente desnutrido, TA 125/90 mmHg, Tª 37.5 ºC.  Retinopatía hipertensiva grado II. Soplo sistólico III/VI multifocal, sin roce pericárdico y abolición del murmullo vesicular en base derecha. Soplos abdominales en distintas localizaciones, así como inguinales. Ausencia de pulsos distales en MMII. Lesiones cutáneas compatibles con livedo reticularis en MMII y con erupción maculosa en tronco.

En la analítica practicada:

• Htº 29%, Hgb 10.1 g/dl, plaquetas 240.000/mm3, leucocitos 11.900/mm3 (neutrófilos 55%, linfocitos 24%, monocitos 10%, eosinófilos 11%, basófilos 0%).

• Creatinina 7 mg/dl, glucosa 95 mg/dl, úrico 10 mg/dl, calcio 8.3 mg/dl, fósforo 5.5 mg/dl, colesterol 135 mg/dl, proteínas totales 6 g/dl, albúmina 2.6 g/dl, bilirrubina 0.6 mg/dl, GOT 66 UI/l, GPT 88 UI/l, GGT 122 UI/l, FA 324 UI/l, LDH 198 UI/l.

• En orina, Na 20 mEq/l, K 33 mEq/l,  proteinuria de 1 g /24 h. Sedimento urinario: 5-10 hematíes por campo, 60-80 leucocitos por campo, cilindros granulosos y leucocitarios. Urocultivo estéril.

• Ecografía renal: riñones de tamaño en el límite bajo de la normalidad, con pérdida moderada de la diferenciación córtico-medular

• En los días siguientes, a pesar de mantener diuresis > 1000 ml/día, la Crs continua subiendo por lo que inicia hemodiálisis por catéter en vena femoral. Reaparece fiebre >38 ºC sin claros datos de localidad y con hemocultivos estériles. Más datos analíticos: ANA, Anti-DNA, ANCA negativos. C3 60 mg/dl, C4 20 mg/dl. Factor reumatoide negativo.

Se realiza un procedimiento diagnóstico.

HISTOLOGÍA

DISCUSIÓN

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