Curso de Nefropatías Glomerulares, Vasculares y Sistémicas
CASO 13
Varón de 40 años con hipertensión arterial desde hace 5 años, en seguimiento por su médico de atención primaria, aunque con cumplimiento terapéutico irregular. Los estudios analíticos realizados en este tiempo mostraban: Creatinina de 1 mg/dl con microhematuria persistente y proteinuria de 50 mg/dl. Un mes antes del ingreso comenzó con fiebre de 38.5 ºC, sin escalofríos ni sudoración. Simultáneamente notó dolor opresivo subescapular izquierdo, continuo y que aumenta con los movimientos respiratorios. Desde la aparición de la fiebre y del dolor torácico nota orinas de color oscuro (como coca-cola) sin disuria, disminución del volumen de diuresis ni otra sintomatología. Es remitido por su médico al detectar creatinina (Cr) de 2 mg/dl. En la semana previa a su ingreso había recibido tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico sin clara mejoría de los síntomas. En la exploración física destacaba una presión arterial de 125/75 mmHg con temperatura de 38ª y regular estado de nutrición. La boca estaba en muy mal estado con varias piezas rotas y abundantes caries, aunque sin flemones ni abcesos. El fondo de ojo mostraba signos de cruce AV sin otras alteraciones. En la auscultación pulmonar, el murmullo vesicular estaba abolido en la base izquierda. La auscultación cardiaca y el abdomen no presentaban alteraciones significativas, En miembros inferiores no tenía edemas ni se apreciaban lesiones cutaneas.
Las exploraciones complementarias mostraron los siguientes datos:
Hemoglobina 12.1 g/dl, Hematocrito 37%, plaquetas 603.000, leucocitos 17.200 (neutrófilos 86%). Estudio de coagulación: actividad de protrombina 75%, T de cefalina 26”, fibrinógeno 811.
Creatinina 2 mg/dl, Na 139 meq/l, K 4 meq/l, pH 7.37, bicarbonato 21; glucosa 112 mg/dl, A. Úrico 6.2 mg/dl, Ca 9.9 mg/dl, P 4.5mg/dl, colesterol 206, Prot Totales 7.4 g/dl, Albúmina 2.8 g/dl, bilirrubina 0.6 mg/dl, Proteinograma normal. GOT 29, GPT 66, GGT 148, F.Alcalina 466, LDH 150.
En orina: Na 32 meq/l, K 20 meq/l, Proteinuria 4.8 g/24 h, Sedimento: incontables hematies, cilindros granulosos, algunos cilindros hemáticos, 2-4 leucocitos por campo.
Serología VHB, VHC y HIV negativas, Serología brucella negativa; Hemocultivo (x 4) negativos; Mantoux a las 72 horas: positivo. BAAR en esputo (x 6): negativo;
C3 194, C4 23; IgG 1290, IgA 598, IgM 99; Crioglobulinas: negativas; ANA (+, 1/40), antiDNA., ENA, SSB, SSA, RNP, Sm y ANCAs negativos.
La radiografía de tórax mostraba pérdida de volumen del lóbulo inferior izquierdo por patología pleural izquierda de distribución atípica que presenta varias loculaciones sobre pared posterior.
Ecografía abdominal sin alteraciones significativas. TAC toraco-abdominal: Pérdida de volumen del LII sin otras patologías en pulmón. Derrame pleural izquierdo tabicado. Resto normal. Cultivo de líquido pleural: flora mixta anaerobia.
Se realizó un procedimiento diagnóstico que permitió establecer la causa del fracaso renal.
HISTOLOGÍA