Muchas gracias por su presentación, y también quiero agradecer a los organizadores, especialmente al doctor Remón por haberme invitado a participar en este curso. Y vamos a hablar un poco de lo que es la prevención y el tratamiento de la peritonitis esclerosante, que es una complicación rara, pero de una gran gravedad y asociada con una mortalidad elevada y que puede aparecer en algunos pacientes en diálisis peritoneal.

Como todos sabemos, la membrana peritoneal funcionante, pues es imprescindible para la realización de la diálisis peritoneal, ya que es la membrana que vamos a utilizar para realizar la misma.

Y dentro de la peritonitis esclerosante pues vamos a hablar de estos puntos, de su definición, de los factores que la causan, la patogénesis, de las medidas preventivas y de cuál puede ser el tratamiento cuando aparece.

En cuanto a la definición, yo creo que es importante diferenciar entre dos estados que muchas veces se confunden

que es el estado de esclerosis peritoneal o peritonitis esclerosante, y el cuadro de peritonitis esclerosante encapsulante, que es un cuadro mucho más grave y que es el que se relaciona sobre todo con las más graves complicaciones.

La esclerosis peritoneal se define fundamentalmente por tres aspectos: la pérdida o modificación del mesotelio, la capa mesotelial, que es la que está en contacto directo con el líquido de diálisis, por la fibrosis intersticial submesotelial con aumento del espacio submesotelial, y con la neoangiogénesis y vasculopatía, la formación de nuevos vasos y la esclerosis vascular.

Y la peritonitis esclerosante encapsulante es un cuadro más severo, que es un punto más allá de este trastorno, que se define por la fibrosis peritoneal y principalmente por el encapsulamiento de las hachas intestinales. Forma una especie de cocoon que llaman los ingleses, o capullo en español, y que define muy bien lo que es; todas las asas quedan recubiertas, en estas fotos se pueden ver, por una especie de capa que las envuelve y que hace que no se puedan movilizar, es muy típico, muy característico, como se ve en esta fotografía, el peritoneo o bronceado, en relación con la diálisis peritoneal, y la aparición de calcificaciones en algunos estadios como podéis ver aquí en estas fotos, que no sé si se aprecian bien.

¿Cuáles son los factores que van a provocar la aparición de este cuadro?

? Bueno, pues el tiempo de diálisis se ha mostrado como uno de los factores fundamentales en el desarrollo de esta complicación. Hay varios estudios que han mostrado cómo a medida que aumenta el tiempo en diálisis, la frecuencia de aparición de esta complicación aumenta de forma progresiva, y cómo en pacientes por encima de 10 o 15 años, el porcentaje es mucho mayor. Los trabajos más importantes de éstos están hechos en Japón, dónde hay pacientes con largo tiempo de tratamiento en diálisis peritoneal. Y la incidencia es muy variable en función de las series, y puede oscilar desde el 0.7 hasta el 7.3 por ciento, dependiendo de las series y también del tiempo en diálisis, como os decía antes, que llevan los pacientes.

Otro de los aspectos más importantes es la inflamación peritoneal. Las peritonitis pueden conducir a la aparición de una peritonitis esclerosante encapsulante, especialmente aquellas que son más severas, causadas por los gérmenes más agresivos, especialmente en los hongos, también el estafilococos aureus, o las pseudomonas, las prolongadas, las concentradas en el tiempo y las frecuentes, y también la administración de sustancias que pueden ser agresivas o provocar inflamación a nivel del peritoneo como en quimioterapia, se han visto en pacientes tratados con quimioterapia, pueden aparecer con quimioterapia intraperitoneal, puede aparecer esta complicación; la cloresidina también se ha relacionado y otros elementos como el talco, los asbestos.

Otro de los factores importantes son las soluciones que utilizamos en diálisis peritoneal. La biocompatibilidad de estas soluciones con sus elementos, la glucosa, el pH ácido, el buffer, las partículas de plástico de la envoltura de los líquidos de diálisis, y también los antisépticos que usamos, como la cloresidina o la povidona yodada.

También se ha relacionado con el alto transporte peritoneal adquirido. Como todos saben, los pacientes más tiempo en diálisis suelen tener tendencia a aumentar su transporte peritoneal y se ha visto que en aquellos pacientes con más alto transporte peritoneal, el desarrollo de peritonitis esclerosante encapsulante es mayor que aquellos que no tienen ese alto transporte, y cómo a medida que aumenta el DP de creatinina también puede haber una mayor tendencia a aparecer este trastorno.

Y también hay otros factores implicados, que a veces incluso pueden no estar relacionados con la diálisis peritoneal, pacientes con cirugías abdominales importantes, puede aparecer en este cuadro, después de homoperitoneos severos; los betabloqueantes también se han relacionado, especialmente el practolol, aquellas situaciones que condicionan un aumento de los depósitos de fibrina, como la ascitis crónica, neoplasias abdominales, en los pacientes que llevan un ventrículo peritoneal, o el sangrado continuo crónico, como ocurre en casos de endometriosis. Y también, por supuesto, parece que hay una predisposición genética, aparece este trastorno, porque hay pacientes que en las mismas condiciones lo desarrollan, y otros que no.

Estos son un resumen de una publicación que salió hace un par de años, en el que se revisó este tema por la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal, y en el que vemos en esta parte de la derecha, los elementos que hasta el momento se han analizado como más importantes. Vemos cómo probablemente la duración de la diálisis y las soluciones son el elemento fundamental en el desarrollo de estos trastornos, y bueno, esto es un poco lo que se espera un poco para el futuro, u otros elementos que puedan contribuir, cómo algunos marcadores biológicos nos pueden ayudar a diagnosticar éste evento.

En tercer lugar vamos a hablar de la patogénesis, cómo se va a producir este trastorno.

Entonces, pues bueno, fundamentalmente, como hemos dicho, el tiempo en diálisis peritoneal, el largo plazo, pues es un factor claramente predisponente, todos los estudios así lo demuestran. Esto va a dar lugar pues a que muchos pacientes presenten fallos de ultrafiltración, otra serie de complicaciones y la comorbilidad asociada.

Y lo que sí parece o nos hace pensar, es que el problema del fallo de ultrafiltración que presentan muchos pacientes, a medio-largo plazo, y el desarrollo de la peritonitis esclerosante, no parece que sean dos cosas aisladas, sino que es lógico pensar que es un proceso continuo y que el fallo de ultrafiltración tipo uno puede ser un paso previo para el desarrollo de este trastorno, y por medio pues va a haber una serie de mediadores, que pueden contribuir o favorecer el desarrollo de este trastorno.

¿Y qué correlación morfológica, o cómo podemos ver los cambios, o cómo podemos enlazar los cambios que se observan en los pacientes con fallos de ultrafiltración y esclerosis peritoneal? Pues hay tres aspectos, como hemos visto antes. En primer lugar la pérdida o la modificación del mesotelio.

Se ha visto, que muchos de los pacientes en diálisis peritoneal, liberan al efluente una serie de células mesoteliales que a veces adquieren características anormales o diferentes, como es por ejemplo la presencia de células mesoteliales gigantes, cuyo significado no es cierto todavía, pero que hay algunos autores, aunque otros no, que las han relacionado con el desarrollo de peritonitis esclerosante.

Además pues se ha visto que los pacientes en diálisis peritoneal a lo largo del tiempo, estas células que liberan al efluente peritoneal, pues tienen diferentes características, hay una serie de pacientes que liberan unas células que tienen un aspecto empedrado, que es muy similar al del momento cuando se cultivan en medios especiales. Sin embargo, hay otros pacientes que liberan otras células que tienen un aspecto más alargado con un aspecto fibroblastoide, se ha visto que estas células han sufrido o se ha demostrado que sufren una transición epitelio-mesenquimal y que cambian algunas de sus características, y esto pues parece que puede tener una trascendencia en todo este proceso.

En los cultivos mesoteliales de células del efluente, es vivo in vitro, existen como hemos dicho, diferentes genotipos, las células empedradas con... más similares, o más normales, similares a las del fomento. Algunos presentan células transicionales mixtas y otros, células que han sufrido una transformación epitelio-mesenquimal. Y hemos visto que los pacientes que presentan esta serie de células con aspecto fibroblastoide, pues aparecen con más frecuencia en pacientes que tienen alto transporte peritoneal, o que pueden tener un déficit de ultrafiltración.

Y esto además lo hemos podido comprobar también en biopsias peritoneales de pacientes con alto transporte peritoneal. En estas biopsias, en algunos pacientes, observamos cómo estas células que han sufrido una transición epitelio-mesenquimal, no van a aparecer en la capa externa, donde habitualmente se localiza el mesotelio, sino que entran dentro de lo que es el submesotelio y mostrando éstas, algunas de las características de las células mesoteliales, y hemos visto cómo los pacientes que presentan estas células, trasformadas dentro del submesotelio, son más frecuentes en pacientes que tienen alto trasporte peritoneal.

También otro elemento que algunos autores han evaluado, es el CA 125, que aunque es un marcador de masa mesotelial y en algún sentido no está claramente definido, pero sí parece ser que los pacientes con fallo de ultrafiltración o con más tiempo en diálisis, tienen unos niveles más bajos de CA 125 dentro o medidos en el efluente peritoneal, por lo que puede ser otro marcador que nos pueda ayuda a diferenciar a algunos de estos pacientes.

El otro aspecto que se relaciona con la esclerosis peritoneal, es la fibrosis submesotelial que aparece también en los pacientes tratados durante más tiempo en diálisis peritoneal.

. En la fibrosis peritoneal el TGF beta, parece ser uno de los mediadores fundamentales que puede condicionar la aparición de esta fibrosis, y se ha visto cómo esta fibrosis es mayor en relación con el tiempo en diálisis peritoneal y también con el fallo de ultrafiltración o con la menor ultrafiltración, y también algunos autores han encontrado una asociación entre la función peritoneal medido por el DP de creatinina o por otros marcadores, y los niveles e TGF beta en el efluente peritoneal.

. Además, como antes hemos dicho, las células mesoteliales pueden sufrir una transformación y situarse en el submesotelio y estas células adquieren características de miofibroblastos, podemos observarlas aquí, y se colocan dentro, o se sitúan dentro del submesotelio, contribuyendo a la aparición del engrosamiento de la capaz submesotelial.

Además estas células mesoteliales transformadas, que han sufrido una transición epitelio-mesenquimal, se ha visto que secretan menor cantidad de matriz extracelular y sus niveles de producción de fibronectina o colágeno son superiores al de las células mesoteliales que no han sufrido esta transformación.

En la fibrosis submesotelial también parece jugar un papel importante los AGEs y su receptor los RAGEs. La acción de los AGEs a través de su unión a su receptor está mediada por el TGF beta, y parece fundamental o uno de los elementos importantes en la génesis de esta fibrosis submesotelial. Esto se ha visto en modelos animales, en algunos de los estudios hechos por la doctora Débris en Bélgica

y también ella ha visto como la transformación de estas células mesoteliales que adquieren características de miofibroblastos, está mediada en parte por el receptor de los AGEs y va a contribuir a la génesis de la fibrosis que puede aparecer en diálisis peritoneal.

Y el tercer elemento que va, el tercer elemento que constituye, o que es otro de los factores que contribuyen, que aparece en los pacientes con fallo de ultrafiltración y con esclerosis peritoneal es la neoangiogénesis y la vasculopatía.

Se ha visto, algunos estudios han demostrado, que el aumento del número de vasos o neoangiogénesis, se puede asociar con el tiempo en diálisis peritoneal y con el alto transporte. Estos son estudios del grupo de Crediet, como mayor tiempo en diálisis peritoneal, especialmente en largo plazo aumenta el número de vasos y también hay una relación con el DP de creatinina

Aunque sin embargo, otros estudios no han encontrado esta relación, no se ha encontrado un aumento en número de vasos con el tiempo en diálisis, nosotros no lo hemos observado en nuestras biopsias, pero es cierto que esto por lo menos no aparece en los estadios precoces. Estos son datos de pacientes nuestros de biopsias peritoneales, en los que no observamos este aumento en el número de vasos, pero hay que recordar que son biopsias tomadas en pacientes tratados hasta dos años con diálisis peritoneal. Probablemente, a lo mejor, en pacientes a mucho más largo plazo, pues esto sí que puede ocurrir.

Además se ha visto que la célula mesotelial transformada, o que ha sufrido una transformación epitelio-mesenquimal, produce una mayor cantidad de factor de crecimiento del endotelio vascular, el VEGF, que las células empedradas o con aspecto más normal.

Y el VEGF parece ser responsable de la hiperpermeabilidad peritoneal progresiva, y puede contribuir a la fibrosis observada en los pacientes en diálisis peritoneal a más largo plazo. Se ha visto en varios estudios que el Berg en plasma y el fluente se asocia con el alto transporte peritoneal, que el Berg de origen mesotelial está implicado en el alto transporte que presentan algunos pacientes inicialmente, cuando empiezan el tratamiento con diálisis peritoneal, y en estudios en ratas se ha visto que el VEGF participa en la fibrosis que aparece en la peritonitis esclerosante, y que los anticuerpos antiVEGF pueden revertir la fibrosis en modelos animales de ratas.

Y el otro aspecto es la vasculopatía, que aumenta con el tiempo en diálisis, esto son datos del registro de biopsias de Cardi, presentados por el doctor William, se ve cómo a partir de mayor tiempo en diálisis, especialmente a partir del segundo año aumenta la incidencia de vasculopatía, y se ha relacionado aparte de con el tiempo en diálisis, con el déficit de ultrafiltración, con la fibrosis submesotelial y con el depósito de AGEs.

Por tanto, los factores de riesgo y la patogénesis de la peritonitis esclerosante encapsulante, no ha sido definitivamente aclarado y sigue, aunque cada vez conocemos más cosas, sigue habiendo una caja negra, por la que no sabemos porqué muchos pacientes que a largo plazo presentan estos cambios que hemos observado, unos van a desarrollar el cuadro grave y severo de la peritonitis esclerosante encapsulante, y otros en cambio no la van a presentar.

¿Y qué podemos hacer para prevenir o para evitar que este trastorno aparezca en nuestros pacientes?

Bueno, pues el diagnóstico precoz es fundamental, y a ello nos van a ayudar pues los estudios de función peritoneal, saber cómo es el transporte peritoneal de los pacientes, el conocer los cambios morfológicos que pueden sufrir las células peritoneales, ya sea por estudios en directo o en cultivo si es posible, y también el CA 125 en algunos casos nos puede ayudar a diagnosticar estos estadios iniciales.

Y cómo vamos a poder intervenir o intentar evitar que esto progrese o vaya a más, por las áreas de intervención puede ser a distintos niveles, a nivel de..., en relación con la pérdida o modificación del mesotelio, pues pueden ser útiles los descansos peritoneales. Nosotros lo venimos haciendo desde hace tiempo y hemos observado que mejora el transporte peritoneal de los pacientes, el peritoneo se recupera, y hay estudios realizados en modelos animales, en los que observan incluso una reversión de las lesiones observadas en los animales de experimentación, y el uso de soluciones más biocompatibles, aunque no hay estudios a largo plazo, pero hay muchos estudios, sobre todo in vitro, que muestran que estas nuevas soluciones, son menos agresivas para las células mesoteliales. A nivel de la fibrosis submesotelial, pues podemos actuar o podríamos actuar a distintos niveles; el uso de la Heparina intraperitoneal puede ser un elemento útil por sus propiedades intrínsecas, y también la utilización o el desarrollo en el futuro de sustancias o de elementos que prevengan la aparición de la transición epitelio-mesenquimal. Y a nivel de la angiogenesis o vasculopatía, pues también puede haber diversas acciones, como la utilización de anticuerpos antiBerg, la heparinización, el uso de soluciones sin glucosa y productos de la degradación de la glucosa, y también los inhibidores de la oxidonitrosintetasa.

Es muy importante también el usar o el tener en cuenta otras medidas que disminuyen el riesgo de factores asociados como es la prevención y el tratamiento correcto de las peritonitis, evitar e intentar tener la menor tasa de peritonitis e intentar solucionarla lo antes posible, y disminuir el uso de soluciones hipertónicas y con alto producto, alto contenido de producto de degradación de la glucosa, aunque esto pues no se ha demostrado claramente, pero sí parece esperanzador que el uso de nuevas soluciones pueda mejorar o pueda disminuir estas alteraciones.

Otro de los aspectos que se plantean es si se debe suspender el tratamiento con diálisis peritoneal. Los pacientes que lleven largo tiempo, o que lleven más tiempo o que presenten o nos hagan sospechar que pueden desarrollar este cuadro, y es muy importante tener en cuenta que siempre debe ser una decisión individualizada; muchas veces teniendo en cuenta las características del paciente y su opinión también, y que parece innecesario, esto es opinión de los expertos, en los primeros ocho años si la función peritoneal es estable, y no hay signos o síntomas de peritonitis esclerosante encapsulante.

Hay que valorar que hay pacientes que no desarrollan este cuadro a pesar de más de 10 años en tratamiento con diálisis peritoneal, que este cuadro puede aparecer al suspender el tratamiento con diálisis peritoneal, eso se ha observado en muchos casos, como pacientes que justo en el momento de suspenderla es cuando lo desarrollan, cuando han pasado ha hemodiálisis. Hay que tener también en cuenta la incidencia previa de peritonitis, y pues no sabemos si en pacientes que lleven tratados con soluciones más bien compatibles 8 o 10 años, pues este cuadro se va a desarrollar o va a aparecer con la misma incidencia que aparece actualmente.

¿Y cómo debemos suspender el tratamiento con diálisis, debemos quitar el catéter inmediatamente, debemos esperar? Pues también sobre esto hay muchas dudas, pero los..., fundamentalmente los japoneses que son los que tienen más experiencia en este campo, mantienen o son partidarios de mantener el catéter inicialmente y realizar lavados peritoneales con Heparina, porque se ha visto que con esto puede disminuir el transporte peritoneal de solutos y puede mejorar la situación de la membrana peritoneal. Parece ser que estos lavados no se deben de hacer con suero salino, porque esto podría ser incluso contraproducente, aunque no hay datos definitivos sobre estas prácticas. Y la mayoría de estos cuadros, como decíamos, aparecen muchas veces cuándo se suspende el tratamiento.

Esto es una aproximación también, de cómo sobre todo a partir de que el paciente lleva un cierto tiempo en diálisis peritoneal, pues es muy importante el evaluar la función peritoneal y monitorizar un poco todos los cambios que aparezcan y todos los indicios que nos puedan hacer pensar o hacer sospechar que puede desarrollar un cuadro de este tipo.

Y estas son las recomendaciones para el manejo de estos trastornos, de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal, y fundamentalmente, pues cómo podemos actuar pues disminuyendo, como hemos dicho, la utilización de soluciones hipertónicas, y utilizar soluciones, nuevas soluciones más biocompatibles, evitar o tratar apropiadamente las peritonitis, y bueno, aquí está como medida lo del lavado que no tiene un nivel de evidencia importante.

Y finalmente estaría el tratamiento.

Y para el tratamiento, pues el tratamiento más eficaz de la peritonitis esclerosante, es sin duda su prevención, es el elemento fundamental a tener en cuenta, porque muchas veces cuando el cuadro está establecido, la posibilidad de tratamiento pues a veces son pocas y es difícil muchas veces controlar este cuadro.

No hay un tratamiento estándar, y no hay en la literatura, series importantes que nos den una evidencia de qué debemos hacer. La mayoría de los casos son esporádicos o series limitadas. La mayoría de los estudios recomiendan el suspender el tratamiento con diálisis peritoneal y hacer lavados con Heparina durante períodos variables que pueden ir de seis meses a doce meses, controlando la evolución del transporte o tomando otras medidas para ver cómo va evolucionando la membrana peritoneal, el uso de esteroides o inmunosupresores, la cirugía, que es la enterolisis, la nutrición parenteral total y el Tamoxifeno. Estos son los elementos que se han propuesto para tratar este trastorno.

Con respecto al tratamiento inmunosupresor, pues está basado en el uso de esteroides inmunosupresores o Colchicina, que ha sido utilizado por algunos autores también. Los esteroides, ya sean solos o asociados hacia Tiopinocolchicina y también últimamente se han descrito algunos casos en los que se ha utilizado Micofenolato o Tacrolimus. Es muy importante el inicio precoz del tratamiento y la duración, pues puede ser variable, entre tres o doce meses, dependiendo de las necesidades de cada paciente. Hay algunos casos en los que se considera, si se mantiene el catéter peritoneal, la utilización de esteroides intraperitoneales, y es muy importante como siempre que se utiliza un tratamiento de este tipo, el valorar individualmente los riesgos o beneficios que puede tener para el paciente su utilización.

Y el tratamiento en los casos más severos es la cirugía, la enterolisis, que tiene resultados variables, es una cirugía muy dificultosa y que tiene muchas complicaciones, con una mortalidad muy elevada, y es muy importante en esta cirugía la experiencia del equipo quirúrgico; son cirugías que a veces pueden durar hasta 9 o 12 horas, o incluso más. Y hay algunos autores que recomiendan el uso de inmunosupresores antes de la cirugía, para intentar disminuir o reducir las adherencias que pueden presentar los pacientes.

¿Cuáles serían las indicaciones? Pues especialmente en los casos más severos, cuando hay hemoperitoneo severo, obstrucción, formación de colecciones, isquemia o perforación intestinal, hay que también intentarla hacer, al ser una cirugía complicada, de una forma reglada, intentar evitar que sea una cirugía de urgencias, porque eso va a dificultar el que se haga una cirugía con toda la calma y los requerimientos que requiere. Aquí, como se pueden ver en estas fotografías, las asas intestinales, hay que irlas una a una liberando de la capa que las va a..., que las mantiene, que tienen alrededor y que están pegadas una entre otras, y es una cirugía muy dificultosa, especialmente en los casos más severos. Hay que seccionar las adherencias y liberar las asas sin lesiones la cápsula, y la mortalidad es especialmente elevada si hay que hacer algún tipo de resección intestinal, y luego hay que tener en cuenta, informar al paciente de que muchas veces hay recurrencia a pesar de hacer esta cirugía, y a veces hay que volverla a hacer un segundo o tercer paso, si fuera necesario, las recurrencias pueden aparecer hasta en el 20% de los casos.

Otro aspecto muy importante en estos pacientes, es el intentarlos mantener con una nutrición parenteral, si es necesario parenteral, adecuada. Administrada sola no tiene efectos beneficiosos y debe usarse siempre en combinación con otras terapias. Estos pacientes, pues debido a los problemas intestinales que tienen, tienen con gran frecuencia tendencia a la desnutrición, y éste es un aspecto muy importante a ser tenido en cuenta, y especialmente si van a requerir algún tipo de cirugía.

Y luego, otro de los fármacos que se ha utilizado para tratar a estos pacientes es el Tamoxifeno, es un fármaco que se ha utilizado en otro tipo de procesos fibrosantes, especialmente en la fibrosis retroperitoneal idiopática. Es un antiestrogénico y estrogénico, que regula la producción de TGC beta y tiene un efecto también angiogénico, y luego tiene otros efectos con inhibir la proteinasa C y la calcomodulina, bloqueo el receptor histamina Lai y disminuye la síntesis de factor crecimiento epidérmico, y las dosis a las que se ha utilizado son variables, generalmente entre 10 y 20 mg. al día durante tiempo también, períodos de tiempo muy variables.

Hay algunos estudios que han mostrado, estos son dos de ellos, aunque tampoco hay series muy grandes, pero que han mostrado su posible utilidad en el tratamiento de estos pacientes, incluso también hay algunos estudios muy recientes, que muestran su utilidad en pacientes que desarrollan este cuadro después de un trasplante renal, o sea, son pacientes que ya están con un tratamiento inmunosupresor y que pueden desarrollar una peritonitis esclerosante encapsulante, y el tratamiento con Tamoxifeno en estos pacientes puede ser eficaz en algunos casos, o sea, que puede ser una alternativa a los pacientes trasplantados también.

Y les quiero mostrar brevemente nuestra experiencia con el Tamoxifeno, con 29 pacientes, 14 tratados con él y 15 no, que es un grupo control histórico. Los pacientes fueron similares en edad, sexo, tiempo en diálisis, peritonitis previa, transporte peritoneal de pequeños solutos y ultrafiltración al inicio de diálisis. El tiempo de seguimiento desde el diagnóstico es similar, y las dosis a las que nosotros usamos son de 20 mg. al día, durante una duración media de 15 meses. Los efectos secundarios que observamos fueron trombopenia y alteraciones hepáticas leves, resueltas al disminuir la dosis en los casos en los que aparecieron.

. Aquí vemos en los dos grupos, la aparición de complicaciones abdominales, desarrolladas con este cuadro, cómo fue claramente inferior el grupo tratado con Tamoxifeno

cómo el desarrollo del cuadro severo de peritonitis esclerosante encapsulante fue inferior en los pacientes que usaron Tamoxifeno, sólo apareció en un paciente con Tamoxifeno y en seis controles

y cómo la mortalidad también, aunque son muy pocos pacientes y los datos tienen que ser vistos como lo que son, una serie muy pequeño, y no controlada, pero bueno, apunta a que es un fármaco que puede ser útil y sin muchos efectos secundarios.

Por tanto, el tratamiento con Tamoxifeno parece ser beneficioso al disminuir las complicaciones y la mortalidad relacionada con la peritonitis esclerosante y debe ser un fármaco también a tener en cuenta y a valorar.

Hay muchas incógnitas sobre su uso, sobre cuándo iniciarlo, algunos estudios han mostrado cómo si se usa en fases más precoces puede ser más eficaz, la dosis óptima y la duración del tratamiento no se sabe, se requerirían estudios prospectivos con mayor número de pacientes y comparados con esteroides inmunosupresores, y también pues queda un poco por definir su papel en pacientes con un trasplante renal que desarrollan este fármaco.

Gracias por su atención.