Web de la Sociedad Española de Nefrología
ACTUALIZACIÓN EN FISIOPATOLOGÍA DEL MEDIO INTERNO Y PATOLOGÍA VASCULAR
ANTAGONISMO DE ALDOSTERONA
 
Diapositivas y transcripción
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Carlos Caramelo
 
 

 
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Diapositiva número: 1


   


Diapositiva número: 2


   

Diapositiva número: 3


   
Esto como está organizado el sistema renina-angiotensina, la renina, esto yo, este era angiotensinógeno, la angiotensina, la angiotensina II, la aldosterona, aquí tenéis dónde actúan las cosas. La aldosterona actúa sobre células efectoras que son epitelios, y en los últimos tiempos se ha visto que actúa sobre otras células como las células de músculo liso vascular o los fibroblastos. Los IECA, los ARA-II, la dieta hiposódica, los diuréticos, favorecen el aumento de renina, y por lo tanto, favorecen el escape de aldosterona que estuvimos hablando ayer. Quiero decir, aquí los tenéis a todos ellos. Todos ellos favorecen, estos más, en verde quiere decir que lo favorecen, lo rojo es que lo desfavorecen, la angiotensina misma bloque a la propia renina. Aquí es donde va a tener un lugar el alisquiren, que es probablemente lo que termine de completar esta historia, porque nosotros, cuando tenemos un escape de aldosterona no podemos bloquear que esto suba, es decir, si bloqueamos todo esto, si en un momento determinado el enfermo por IECA, por ARA-II, por hipopotasemia misma, por tiacidas o por la dieta hiposódica, o simplemente porque se quedó corto, le vuelve a subir la renina, se vuelve a escapar de esto. Repito, lo que es interesantísimo, es que no hay ningún estudio de algo tan simple, como ver en qué estado está esto. Yo, una de las cosas sorprendentes que estamos haciendo ahora, o no nada sorprendente, es ver cómo está la renina en aldosterona, en la gente que está con insuficiencia renal crónica, prediálisis. No hay un solo dato en la literatura mundial sobre esto, ni uno. El primero que conozco es un astar que se presentó en esta última sen, que con unos pocos datos que tenemos nosotros, pero que además son unos datos malísimos porque son incompletos, etc., etc., pero lo sorprendente es que no se sabe.


Diapositiva número: 4


   
Esto son respuestas rápidas, de vida media, corta, ultracorta, efectos breves y volumen reversibles. Esto es, son adaptaciones cortas. La angiotensina por algo, y eso si uno estudió fisiología, la angiotensina por algo la providencia o quien fuere, la creó con una vida media de menos de dos minutos, o sea, la angiotensina es para adaptarse a algo rápido, algo que pasa muy rápido, mientras que la aldosterona es el único, la única adaptación que tiene efectos prolongados.


Diapositiva número: 5


   

Diapositiva número: 6


   

Diapositiva número: 7


   
Todo empieza con el Estudio Rales. El Estudio Rales lo que implica es un cambio de paradigma. El cambio de paradigma dice aquí: la acción genómica es dependiente de trascripción y traslación y tiene una latencia de 0.5 a 1 hora. Recientemente se han visto acciones más rápidas de aldosterona que son independientes de la trascripción y de la traslación. Entonces, ¿qué es lo que interesa de esto? El Estudio Rales todos sabéis, que es un estudio que se hizo en gente que tenía una cardiopatía importante, de tipo isquémico, etc., y que demostró que si nosotros bloqueábamos la aldosterona, esas personas vivían más. Esto implica un cambio de paradigma que quiere decir, que uno de pensar que la aldosterona era una hormona que andaba por ahí haciendo cosas con el sodio y el potasio, está haciendo cosas con la fibrosis vascular.


Diapositiva número: 8


   

Diapositiva número: 9


   

Diapositiva número: 10


   
Preguntas principales: ¿Agrega el efecto, el bloqueo aldosterónico un efecto beneficio al resto del tratamiento antihipertensivo? La respuesta es sí. Agrega un efecto. En pacientes en los que la tensión arterial no se controló suficientemente con IECA o con un ARA-II, el agregar Eplerenona mejoró el control de la tensión arterial sistólica y la diastólica. Esto va a misa. Esto es así y ahora hay punta pala de estudios. He puesto aquí uno, pero de estos hay en este momento por lo menos diez.


Diapositiva número: 11


   
Aquí tenéis efectos, aquí tenéis el efecto significativo en el bloqueo del sistema en la presión arterial sistólica y en la diastólica, y veis pues que evidentemente con el ICA más el Elecor, o la Eplerenona, pues evidentemente estos enfermos tienen mejor respuesta en la tensión arterial, y aquí pasa lo mismo con un ARA-II. Arriba es con placebo y abajo es sin placebo.


Diapositiva número: 12


   
Yo, esta clase la vais a recibir todos, ya que apuntar no sé si merece la pena que apuntéis mucho, varios trabajos avalan el valor individual o añadido de la Eplerenona a otras terapias. Aquí tenéis un montón de esos, o sea, que de estos podéis buscar en la literatura porque está lleno. En general los estudios disponibles demuestran que la Eplerenona tiene un efecto antihipertensivo equivalente al de otros agentes disponibles en la farmacoterapia hipertensiva actual, es decir, esto es una pregunta colateral a las anteriores. Se puede utilizar sola, se puede. Se puede empezar probando, por ejemplo en vez de utilizar una Tiacida en algún enfermo, se podría utilizar sola. No hay estudios suficientes de eso. Pero en la práctica hay algún estudio que demuestra que sola tiene efecto antihipertensivo equivalente al de una Tiacida.


Diapositiva número: 13


   
El bloqueo aldosterónico controla la hipopotasemia en hipertensos tratados con Tiacidas. Esto es importante. Aquí teneís dosis de Eplerenona a 0.25-50-200, y veis que el cambio en el potasio plasmático es evidente, que con dosis altas de Eplerenona el cambio en el potasio plasmático, en la hipopotasemia es menor. Lo que pasa es que también tenéis que ver que las dosis de 200 mg. de Eplerenona favorecen la hiperpotasemia ellas solas. Moraleja de esta diapositiva: pues la Eplerenona me puede ayudar a no provocar la hipopotasemia a las Tiacidas, pero si utilizas, pero si utilizo mucha Eplerenona puedo provocar una hiperpotasemia por ella misma, y hay que tener cuidado. Es decir, la Eplerenona está empezando a probar cuál es el rango de dosis, entonces parece que 100, 100, 50-100 es una dosis que está bien, 200 parece que es una burrada de dosis y no se debería dar.


Diapositiva número: 14


   
Los individuos con respuesta de presión arterial tuvieron cambios de potasio iguales o menores que los no respondedores, como podéis ver aquí, el mensaje no es por el potasio, al menos no por el potasio plasmático. Quiero decir, la Eplerenona ya sabéis que hay gente que dice que dar potasio es bueno para bajar la tensión, pero eso hay montones de trabajo, sobre todo en los años 90, pero no, el efecto de la Eplerenona no es por el potasio, por lo menos por el potasio plasmático. O sea, es independiente del potasio plasmático.


Diapositiva número: 15


   

Diapositiva número: 16


   
El bloqueo selectivo a la aldosterona con Eplerenona reduce la albuminuria en pacientes con diabetes tipo II. Esto es otro hecho real. Valor de este estudio son pacientes con bloqueo de la angiotensina, es decir, parece que el uso de Eplerenona 50 o 100, lo que hace es ayudar a que haya menos proteinuria en pacientes diabéticos tipo II. Este es un estudio completamente reciente, vamos, se ha publicado el año pasado. Entonces, y repito que el valor es que es un valor agregado al dar un IECA. Esto es una de las cosas que a mí en este momento me interesa más, porque una de las cosas que quiero realmente ver, es si podemos en los enfermos de prediálisis o enfermos que estén en una situación muy avanzada de de insuficiencia renal, utilizar esto como un coadyuvante para disminuir la proteinuria.


Diapositiva número: 17


   
¿Agrega el bloqueo aldosterónico un efecto beneficioso al resto del tratamiento en la insuficiencia cardiaca y al pronóstico post-infarto agudo de miocardio? La conclusión es que sí. El agregado de la Eplerenona en la terapia médica óptima, reduce la mortalidad y la morbilidad entre los pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con disfunción ventricular izquierda y fallo ventricular. Ojo, en enfermos que tienen fallo ventricular y disfunción, no hay ningún estudio todavía que se haya hecho con enfermos que no hayan tenido fallo ventricular. Especialmente importante en la reducción de la muerte súbita en enfermos con ventrículo izquierdo disfuncionante. Esto puede tener que ver con que estos son enfermos que están tomando Tiacidas y están menos hipopotasémicos los que estaban con Eplerenona. Pero esto puede tener que ver. Estoy especulando, porque no se ha hecho ese estudio específico. Lo que está claro es que tiene menos muerte súbita. O sea, si te atiza un infarto, estás tomando un antialdosterónico y tienes una disfunción ventricular, la posibilidad de que tengas una muerte súbita es muy, muy significativamente menor de si estás con un bloqueo de la aldosterona.


Diapositiva número: 18


   

Diapositiva número: 19


   
Este es un trabajo de hipertensos de 2007, que se acaba de publicar. Ellos dicen que el bloquear el receptor mineralocorticoide disminuye, mejora la difusión vasomotora y disminuye el estrés oxidativo. Esto, ya sabéis que el estrés oxidativo es un malo de la película, tiene muy mala prensa el estrés oxidativo, pues da la impresión de que parece que, repito, son trabajos recientes, primeros trabajos que salen sobre esto, yo no avalo ninguna de estas cosas porque entre otras cosas la mitad de estos trabajos ni me los leí, este por ejemplo se acaba de publicar, no he tenido tiempo de leerlo. La Eplerenona inhibe la arteriosclerosis en primates no humanos. Esto parece que es así, la disfunción coronaria, este es interesantísimo, porque uno de los problemas es cómo afecta la función coronaria la aldosterona, parece que la Eplerenona disminuye, unos canales de calcio activados por potasio en las coronarias, y que esto podría tener que ver con este efecto que vimos sobre la muerte súbita. Y también interviene sobre el modelado cardiaco, o sea, todo esto son maravillas que se habla de ellos, son todo estudios esponsorizados por la industria. Yo creo que esto requiere la prueba del tiempo, sí, requiere la prueba del tiempo. A mí me parece que estos son cosas extremadamente esperanzadoras, pero requiere la prueba del tiempo, entonces todos estos estudios que os he puesto son estudios experimentales.


Diapositiva número: 20


   
Esta es la diapositiva que os había puesto esta mañana, la voy a quitar porque la voy a seguir, porque ya la habéis visto.


Diapositiva número: 21


   
Antagonistas de la aldosterona, quiénes van a responder a un antagonista de la aldosterona, porque esta es la otra pregunta que yo me hago. Digo, yo puedo saber de alguna manera qué enfermo me va a responder y cuál no. En la actualidad no se sabe si la buena respuesta de los fármacos antialdosterónicos en algunos pacientes con hipertensión resistente, se debe a un aldosteronismo primario no detectado, o a un aldosteronismo secundario inducido por el tratamiento múltiple con un montón de fármacos. En la práctica, lo que uno puede pensar es que detectar una alta excreción de potasio urinario en presencia de un potasio plasmático normal o bajo, es un dato positivo en cuánto a la posible respuesta de la Eplerenona. O sea, si yo encuentro esto puedo pensar que ese enfermo a lo mejor me va a responder mejor a la Eplerenona. Puedo pensar, no hay ninguna garantía, pero es el único dato clínico con el cuál yo puedo pensar que eso va a ser así.


Diapositiva número: 22