Ficha Técnica

Bueno, muchas gracias Fernando. En primer lugar, yo diría que lo que caracteriza cuando un amigo presenta a otro, que exagera, sobre todo las virtudes y esconde los defectos. Mi presencia aquí, y esto no quiero que se me compute como tiempo de la ponencia, en primer lugar quiero agradecer, porque tanto Evaristo que está aquí como yo, nos sentimos responsables de haber traído a tan brillantes ponentes, algunos como el doctor Díaz Buxó, el doctor Divino o la doctora Boeschoten, de muy lejos, para venir a hablarnos de cosas tan interesantes como las que hemos escuchado. Y Auxiliadora Bajo, porque es una amiga, brillante, científica y compañera, que siempre tiramos de ella para todo, y nos responde siempre maravillosamente. Yo estoy aquí, sencillamente porque siempre tiene que haber una participación del local, un poco de relleno o de telonero, nada más que de esto, al lado de personas con tanta ciencia. Pero lo que sí es importante el tema del que tengo que hablar, que es la función renal residual en diálisis.

Pero lo que sí es importante el tema del que tengo que hablar, que es la función renal residual en diálisis. Yo empiezo esta charla diciendo que la importancia del nivel de filtrado glomerular para los pacientes antes de iniciar diálisis, es una cosa tan obvia, tan importante, que nadie la discutiría. También quiero decir, que el impacto de la función renal residual en diálisis peritoneal, también es algo muy conocido pero no conocido o no tan conocido por todos los nefrólogos. Quizás peor conocido desde luego, en el mundo de la hemodiálisis, que no en la diálisis peritoneal. En todo caso no tiene ningún sentido, al menos para mi, que algo que nos preocupa tanto como es la función renal residual en el período prediálisis, deje de preocuparnos al día siguiente que el paciente está en diálisis.

Todos estos son beneficios clínicos claramente demostrados, del trabajo del riñón, el aclaramiento de soluto, de todo tipo de soluto y fundamentalmente de las moléculas medias, de las moléculas grandes, que ya no se dializan también por las técnicas sobre todo de depuración extracorpórea. También la facilidad para controlar el volumen, el estado nutricional, las funciones endocrinas, el que haya más producción de eritropoyetina, o que se controle mejor el metabolismo calcio, fósforo y vitamina D, cuándo hay función renal residual, es algo claro. También el menor grado de inflamación sistémica. Factor demostradamente pronóstico, pronóstico negativo cuando es aumentada, con respecto a lo que he puesto al final de la diapositiva, que es al aumento o a la influencia sobre la calidad de vida y la supervivencia.

Bueno, este es un trabajo de Coi Filo, donde se muestra una clara correlación entre lo que son mediadores de la inflamación o citoquinas inflamatorias, como la interleuquina seis, algunos marcadores también de inflamación, como es la más utilizada, la PCR, o el ianorato o la neopterina, y cómo se ve que hay una correlación inversa clara entre lo que es el nivel de filtrado glomerular y los niveles de estos mediadores o marcadores de inflamación. Esto está como digo, claramente demostrado en este estudio hecho sobre 176 pacientes muy cercanos, con una función renal residual, como veis, muy deteriorada, muy cercano a lo que sería la inclusión en programas de diálisis.

Pero algo que sí es específico de nosotros y que hoy se ha hablado, y el tema era importante, que siempre es un poco árido hablar de peritonitis, los que hacemos diálisis peritoneal no queremos hablar mucho de peritonitis, parece que es un problema para nosotros. Es un problema muy importante, sigue siendo una de las causas fundamentales de abandono de este tratamiento. Bueno, pues la probabilidad de tener una peritonitis en el tiempo, varía directamente correlacionada, y esto en estudio coreano, con respecto a nivel de función renal residual como veis en estas curvas. El momento de aparecer la primera peritonitis tiene relación con esto. Esto lo demostraron los coreanos pero también lo ha demostrado Miguel Pérez Fontán en esta publicación en el PDI en el 2005, dónde como veis, en el modelo multivariante, la función renal residual tenía un factor protector de un 4 por ciento por cada mililitro que tuviera de más el paciente. Bueno, esto sería suficiente para que nosotros respetáramos, tuviéramos cuidado con la función renal residual. Pero hay mucho más

Desde luego que la adecuación en el aclaramiento de moléculas pequeñas tenga que ver con la función renal residual, es una obviedad. Ya todas las guías de prácticas clínicas fundamental la adecuación de la diálisis en la suma de los aclaramientos del riñón, más los aclaramientos peritoneales. Y yo he puesto ahí un dato abajo, que se ve mal, seguro, porque lo veo yo mal, y estoy aquí, pero es que un mililitro de aclaramiento de creatinina, equivale a más de 0'25 de KT/V urea, es un paciente medio de unos 70 kilos. Luego es muy importante la función renal residual para nosotros, en cuánto a aclaramiento de moléculas pequeñas.

Pero aquí el doctor Díaz Buxo ya ha hablado algo de esto, tenemos una evidencia tipo A queramos o no queramos, Ademet y el estudio chino demostró que mientras que el incremento de aclaramientos peritoneales no mejoran la supervivencia, y este estudio seguro que tiene debilidades, pero tiene bastantes menos que la mayoría de los estudios, entonces yo diría que contrariamente a lo que hemos podido ver con los aclaramientos peritoneales, lo vamos a ver con la función renal residual.

La función renal residual sí se correlaciona con la vida de los pacientes, y esto fue lo que se consiguió aclarar en el reanálisis del Canusa, aquél estudio que puso no sé, un poco en brete a la diálisis peritoneal, demostrando que necesitábamos mucho aclaramiento para mantener a los pacientes en la técnica, y resultaba que lo que necesitábamos era más bien mucha función renal residual, o por lo menos mantener la función renal residual, aquí representada en la barrita, en la parte morada. El KT/V dependiente del peritoneo no cambiaba nunca, lo que marcaba el pronóstico era la pérdida de la función renal residual. Esto significa o significaba que un incremento aproximado de 5 litros semana de aclaramiento, aumentaba un riesgo de muerte del 12 por ciento. También se encontró una correlación con el volumen de la diuresis.

Lo mismo y ahora no está la doctora Boeschoten, mejor para mí, porque ella es una de las investigadoras principales del Necosad, pero en el Necosad en Europa ha demostrado lo mismo. En un estudio prospectivo, como sabéis, de cohorte, multicéntrico, con una población muy amplia, con unos ajustes para la edad, la comorbilidad, el estado de nutrición, ha demostrado como el filtrado glomerular de los pacientes, ésta medición se hace a los tres meses del inicio de la técnica, tiene una clara correlación con la vida. Y esto, y no hay, seguro, aquí personas o nefrólogas en hemodiálisis, también lo han demostrado para la hemodiálisis, en hemodiálisis también ocurre esto igual, que en diálisis peritoneal. También en este estudio se ve que el aclaramiento peritoneal superior, o el incremento de aclaramiento peritoneal, no se correlacionaba con la vida.

Bueno, pues nosotros también hacemos algo, y en Andalucía, con los datos del registro hicimos un trabajo o hemos hecho un trabajo, dónde hemos medido la función renal residual y la hemos dividido en la mediana justamente. Los pacientes que tenían más función renal residual que la mediana, que era 4.3 y los que tenían menos. Tanto en mediciones hechas en el primer semestre como en el primer año de la técnica, y veis como la supervivencia de los pacientes con función renal residual por encima de la mediana, mantiene una significación estadística y es superior a los de menos de la mediana, tanto en las funciones, como digo, en el primer semestre como en el año.

Luego, está claro, que cuando hablamos de aclaramiento de moléculas pequeñas, marca pronóstico la cantidad o el nivel del filtrado glomerular, pero desde este estudio y otros muchos después, pero el estudio de AT, pusimos atención, los nefrólogos que hacíamos diálisis peritoneal de algo que también tenía o tiene, sino tanta, más importancia con respecto a la adecuación, que es la cantidad de volumen que podemos extraer de agua y sodio de los pacientes. Los pacientes que tienen menos ultrafiltración y en estos grupos está sumada la ultrafiltración peritoneal, más el volumen de diuresis, tienen peor pronóstico. Y esto está hecho en percentil, el percentil 25, del 25 al 50, 50 al 75, y más del 75, veis como hay también una clara significación estadística. En estudio prospectivo hecho a tres años.

El estudio de Koning que es un grupo de los holandeses, nos ha demostrado en un grupo de diálisis peritoneal, manual, en DPSA, cómo el estado de hidratación se correlaciona bien con el volumen extracelular. El volumen extracelular se correlaciona a su vez con el nivel de filtrado glomerular. En las cajas está representado el percentil 25-50, y los grupos son, se ve quizá pequeño, pero son más de 2 ml. o menos de 2 ml. minuto de filtrado glomerular, y de nuevo correlación como pongo en el encabezamiento de la diapositiva o de la presentación, que el estado de hidratación se correlaciona con el nivel de filtrado glomerular, y a su vez el nivel de filtrado glomerular, como hemos visto antes, con el estado o con la hiperfiltración máxima.

Pero es que también en este mismo estudio encontraron una clara relación entre lo que era el estado de hidratación medido por técnica de dilución, este trabajo se hizo, en el extracelular se medía por técnica de dilución con bromuro sódico, y con óxido de euterio, el agua corporal total. La realidad es que más inflamación medida por la proteína C reactiva, más también sobre hidratación, luego la sobrehidratación se asocia con nivel de inflamación. Y vamos cerrando la pescadilla.

No es extraño con todo lo que he dicho que se hagan publicaciones como ésta, en donde se ve, que si se hacen grupos con respecto a la función renal residual y aquí están los niveles, se puede encontrar una clarísima relación con la hipertrofia ventrículo izquierdo. Esto también es un marcador pronóstico para los pacientes en diálisis y en prediálisis, luego menos función renal residual más hipertrofia ventrículo izquierdo. Y vamos siguiendo, encontrando el nexo de unión, de lo que probablemente hace la función renal residual, o de lo que protege la función renal residual y lo que daña su desaparición.

Y aquí está todo. En este artículo de los chinos, de Hong Kong, que tanto nos están enseñando en diálisis peritoneal, ellos han dividido a sus pacientes en cuatro grupos, un estudio prospectivo con una eme buena de 231, dónde hacen cuatro grupos: factores de riesgo, no tengo ninguno, tengo uno, tengo dos, o tengo tres, pero ¿cuáles son?, tengo uno de ellos, está por encima del percentil 50 de la PCR, el otro está por encima del percentil 50, la masa de ventrículo izquierdo. Ya hemos dicho, inflamación, hemos dicho hipertrofia ventrículo izquierdo, tercero no tener función renal residual. Pues esta combinación, nunca mejor dicho, los andaluces podemos hablar así, es mortal. Cuando uno tiene las cuatro con respecto a uno, le ocurre una diferencia de un riesgo relativo, de 6.94 para la mortalidad global y de 5.43 para la mortalidad cardiovascular. Entonces ya sí se cerró el círculo ¿no?

Bueno, aquí hay más controversial. Éste es un artículo clásico que a mí me gusta mucho, sobre todo la estética de la diapositiva, la pongo siempre, es la de la Isat, que fue uno de los primeros, no, el primero, que puso en relación el decremento de la función renal residual en pacientes en hemodiálisis y en diálisis peritoneal, ajustado o corregido para la edad, el sexo, la hipertensión, el uso de IECA, la diabetes, enfermedad glomerular, dónde él pudo demostrar o pudo ver, es un estudio de carácter como digo retrospectivo, que casi dobla el ritmo de pérdida de la función renal residual, la hemodiálisis que la diálisis peritoneal. Pero este tipo de estudio, que surgieron mucho detrás de éste, tenían siempre un problema que era que uno piensa que cuando un paciente necesita de la función renal residual para estar en diálisis peritoneal, esto os sesga. Si yo necesito que mi paciente tenga diálisis peritoneal, pues lo que hago es que cuando tiene poca lo saco. Bueno, pues..., y luego encima estos esquemas de hemodiálisis que se hacen en este tiempo, no son los que hacemos ahora, son membranas poco biocompatibles, malos controles de ultrafiltración, y sabemos que el estado de hidratación, las hipotensiones, son nosas para las funciones renales.

. Bueno, pues de nuevo el Necosad, hay más estudios, pero el Necosad hizo unos ajustes tremendos con respecto a lo que eran los factores, sobre todo, no ya conocidos, sino lo que expliqué ahora, la posibilidad de que estuviéramos sesgando la muestra por ejemplo con lo que eran las transferencias a hemodiálisis. Y este estudio está, es un estudio de nuevo de carácter prospectivo como expliqué antes, y está ajustado no solamente para todo lo anterior, sino también para la transferencia, y en Holanda se usaban en hemodiálisis membranas biocompatibles. Ya no eran esas membranas de Cuprofan con tan mala biocompatibilidad. A pesar de esto, casi en un 30 por ciento, desde luego inferior al resultado de la Isat y otros, se sigue demostrando que la diálisis peritoneal protege de mejor manera o de mayor grado la función renal residual en los pacientes en diálisis. Esto desde luego es un apunte que ha sido utilizado y que yo comparto, de que probablemente la diálisis peritoneal es una buena técnica para empezar, para empezar el programa de tratamiento sustitutivo, porque es cuando el paciente tiene más función renal residual que defender, y la pérdida fundamental de la función renal residual se hace en los primeros seis meses en diálisis. Y esto creo que son hallazgos muy claros.

En este caso voy a recurrir al tan criticado registro americano, yo digo tan criticado porque quizás yo lo critique, porque como son tantos miles de datos, nos aplastan con unas evidencias que siempre nos defendemos en Europa diciendo que quizá en Europa las cosas no sean iguales. Bueno, pues ahora voy a recurrir a ello. Y esto es una muestra aleatorizada en la que..., forma parte del estudio de enfermedad, la morbe y mortalidad de los pacientes en diálisis y en donde se hizo una aleatorización cinco veces más grande para la diálisis peritoneal, para equilibrar la muestra, para que los pacientes que estuvieran en diálisis peritoneal, hemodiálisis, fueran en número similar. La realidad en este estudio, yo he puesto aquí en el modelo multivariante, una regresión logística, por supuesto lo que está por encima del uno son factores de aceleración de la pérdida de la función renal residual, y los que están por debajo del uno son aquellos protectores. Si empezamos de izquierda a derecha vemos el sexo, la mujer, esto es muy controvertido, hay estudios que no han podido demostrar esto, pero en el estudio de Moix sí se encontró. El ser de raza no blanca, también en este estudio lo era, pero hay cosas que son más obvias y más contundentes, el tener antecedente o ser diabético, el tener antecedente de enfermedad, de fallo cardiaco congestivo, o sencillamente el tiempo que llevaba la técnica, un 3 por ciento o un 6 por ciento por cada mes de seguimiento. En este estudio también se pudo demostrar que la diálisis peritoneal protegía en un 65 por ciento el ritmo de decreción de la función renal residual. También en el grupo que hacía diálisis con membranas biocompatibles se pudo demostrar esto con menos grado, pero también el uso de IECA, que luego hablaremos algo de esto, también de los inhibidores de los canales del calcio, y el calcio sérico mayor. Esto también es controvertido. El primero y el final son muy controvertidos. Todo el mundo sabemos que la hipercalcemia es tóxica para el riñón, probablemente por mecanismos de deshidratación o de lo que sea. Aquí los autores se defendieron diciendo que probablemente detrás de este factor protector estaba que cuando un paciente tiene alto el calcio, tiene bajo el fósforo, y que sea ese el factor beneficioso que esté explicando este dato. En todo caso en todos los estudios no se encontró.

Bueno, yo le iba a preguntar al doctor Díaz Buxo. Yo no tengo contestación a esta pregunta, y por eso la expreso de una forma simple, pero provocativa. Hay muchos estudios que comparan la modalidad de diálisis peritoneal, si la manual o la automática. Qué acelera más la pérdida. Nuestra amiga y compañera Ana Rodríguez Carmona, ha publicado un trabajo donde veía que era más rápida la pérdida en diálisis peritoneal automática. Y hay más, pero también hay otros autores que encuentran lo contrario. Esto es un problema no resuelto. Yo he puesto, y bueno, se me supone al menos aficionado a la medicina basada en la evidencia, que los únicos dos estudios prospectivos y aleatorizados no han encontrado diferencia, que son los de Bro y de Fiter. La realidad es que éste es un problema que creo que requiere más investigación y probablemente estudios que tengan como último objetivo, como objetivo principal, el aclarar esta cuestión. De momento lo dejo así, a no ser que luego el doctor Díaz Buxo me lo quiera explicar.

Bueno, yo creo que lo primero es lo que dice la guía, lo primero es conocer qué es importante y segundo medirla, porque si no hacemos nada de esto, seguro que no haremos nada tampoco con el resto. Saber que hay situaciones clínicas que deterioran la función renal, como es la deshidratación, o la hipercalcemia, o la hipotensión. También la hipertensión, la hipertensión es un factor que es la primera nosa en prediálisis y en diálisis actúa sobre la progresión de la enfermedad renal. Sustancia nefrotóxica, no hay que despreciar el grado de función que tienen nuestros pacientes, si podemos evitar el empleo de contraste, aminoglucóxido, sencillamente antiinflamatorio no esteroideo, que sabemos que deterioran el filtrado, habrá que hacerlo. ¿Y hay algo que hacer para protegerla? Pues bueno, pongo aquí todos los fármacos que la literatura tiene, alguna publicación que habla de ellos como de una posible protección del deterioro de la función renal: los IECA, los ARA-II, la Atorvastatina y el antagonista del calcio más discutible. Pero estos dos primeros, de nuevo una evidencia A.

Esto son dos estudios con grupo control, randomizado y grupo control, evidencia A, o una, no sé, como queráis, la primera evidencia en ciencia. El grupo de Ramipril es un artículo chino y el grupo de Ramipril conserva más tiempo la función renal residual que el grupo control. Pero en el lado de la derecha, un estudio japonés, el de Suzuki, lo mismo con Varsartan y ARA-II. A pesar de que estos pacientes tenían el mismo nivel de control de la presión arterial con un tratamiento digamos convencional de ésta. Es decir, cuando uno usa ARA-II o usa IECA, puede obtener un beneficio extra, que no deriva directamente de lo que es el control de la presión arterial. Eso es el mensaje de estos dos estudios. Luego, podemos hacer algo con fármacos para proteger la progresión de la pérdida de la función renal residual, al menos en diálisis peritoneal.

Este es un buen estudio, este es el Euro Balance, un estudio hecho con soluciones, con glucosa y bajo PDG, y en este estudio, que uno del estudio era ver la función renal residual, se pudo demostrar que es un estudio con un diseño cruzado, supongo que todos los conocéis, no pierdo mucho tiempo explicándolo, pero un estudio donde se veía cómo cuando los pacientes utilizaban esta solución, mantenían más diuresis y más función renal residual, más aclaramiento de pequeñas moléculas, pero también se estudió, aparte de la biocompatibilidad, el transporte peritoneal, y al transporte peritoneal también tenía significación estadística, su elevación, y uno y los mismos autores lo reconocen en la discusión, piensa que le queda a uno la duda, si esta mejoría en la función renal residual estaba acompañada, como pongo ahí, estaba acompañada o relacionada con el aumento del transporte, porque si uno, un paciente le aumenta el transporte peritoneal ultrafiltra a menos, y si ultrafiltra a menos se sobrehidrata, y si se sobrehidrata puede ser que tenga más función renal residual. De esto hemos sido acusados año tras año por nuestros compañeros de hemodiálisis. Y puede ser que de este estudio, que yo tengo sencillamente dudas, como tienen los autores, no podamos extraer una conclusión contundente con respecto a la protección de la función renal residual.

Parecidos resultados son los de Jesús Montenegro con respecto a las soluciones de bicarbonato, comparado con las soluciones convencionales con lactato. En este estudio también se demuestra una mejor conservación de la diuresis, pero también una menor ultrafiltración. Está publicado el año pasado en PDI y yo he repetido la frase, así me ahorraba el trabajo con el corta-pega del Power Point, esto es sencillamente lo mismo, función renal residual aumentada porque disminuye la ultrafiltración peritoneal, pues no lo sé. Creo que necesitamos más estudios, que estén también diseñados para ver si esta relación es cierta o no lo es.

Con la icodextrina tenemos menos problemas, porque sabéis que la icodextrina, supongo que todos la conocéis, es un polímero utilizado como agente osmótico en sustitución de la glucosa, y esta es otra evidencia A, este estudio de Simon David, donde se ha cogido multicéntrico, donde se ha cogido una población muy difícil de tratar, con respecto al mantenimiento del estado de hidratación. Son pacientes que requerían, hipertensos, que requerían concentraciones de glucosa mayor del 2.27 y que tenían una diuresis por debajo de 750, y un transporte peritoneal ya alto, por encima del 0.65 de creatinina.

Bueno, este otro estudio aleatorizado y cruzado, hecho con soluciones bustter dónde se ha hecho un diseño cruzado, en donde se usaban soluciones convencionales, y pasaban luego a una mezcla o soluciones en combinación, de bicarbonato, con una solución como conocéis, que es el nutrineal de aminoácido y de nuevo icodextrina. En este trabajo, al final del estudio no hay diferencia en el decremento de la función renal residual. Los dos grupos tienen la misma pérdida, pero cuando los pacientes empezaron con la solución estándar, el decremento de la función renal residual, tuvo significación, es decir, una pérdida con significación estadística, cuestión que no ocurrió en el primer paso que dieron los pacientes en el seguimiento entre 0 y 30 meses, que es la primera fase, la segunda es hasta 54, cuando se empleaban estas soluciones más biocompatibles. Aquí no hubo diferencias significativas. Al ser un diseño cruzado, lógicamente estos pacientes, luego usaron la solución menos biocompatible. Ya digo que al final del trabajo, no hay tampoco diferencias.

Luego, y esto concluyendo, esto lo que ha llevado es a dos guías de práctica clínica, y ya sabéis todos los que me conocéis, mi afición a ello, las últimas publicadas, la española del 2006, a reconocer diálisis peritoneal, la importancia de la función renal residual. Hablarnos de que la diálisis peritoneal está demostrado que la conserva mejor y a indicarnos que la prescripción tenemos que tenerla en cuenta. Pero es que la doqui de 2006 también ha hecho un apartado específico, para protección de la función renal residual, diciendo que es una evidencia A, porque hay estudios controlados y aleatorizados, de la relación de ésta con la vida, de que hay que monitorizarla, como yo decía antes, y preservarla, y que el uso de estos fármacos protege de su pérdida, incluso propugnan si no hay que valorar su uso aún en pacientes normotensos. Sí es verdad, este efecto independiente de la acción sobre el control de la presión arterial. En todo caso, evitar siempre situaciones o fármacos nefrotóxicos.

Por tanto, concluyo, creo que la función renal residual es tan importante como algo que está relacionado con el pronóstico de nuestros pacientes, con la vida de ellos aparte de otros factores de indudable trascendencia. Que la DP tiene ventajas sobre la hemodiálisis en su conservación, y que al menos en diálisis peritoneal hemos demostrado, se ha podido demostrar cómo hay actuaciones o estrategias específicas que pueden conducirnos a mantenerla más tiempo, a conservarla mejor, entre ellas, espero, que las nuevas soluciones más biocompatibles, lo hagan de una forma aún más contundente.