Solamente traigo 50 ó 60 diapositivas, con lo cual creo que vais a quedar contentos. En realidad ya sabéis que se trata de un estudio, todos lo conocéis bien.

Sabéis que este estudio se programó desde hace bastante tiempo, la verdad es que prácticamente estamos casi acabándolo, estamos acabando el tercer año. Se trataba de ver que como efectivamente la patología cardiovascular es la primera causa de mortalidad en nuestros pacientes, la prevención y el tratamiento son temas importantísimos y si tenemos estrategias que nos ayuden a frenar esa progresión de factores era muy importante comprobarlos especialmente en dos poblaciones, los diabéticos comparándolos con los no diabéticos.

Así pues es una iniciativa que programó el GENDIAC bajo el patrocinio de la SEN y evidentemente contando con el apoyo logístico y continuado de Roche, a los cuales queremos agradecer desde aquí ese interés tan enorme que han tenido, interés que os puedo decir que han ido en aumento conforme han ido pasando estos años.

El objetivo principal del estudio era evaluar morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal, y como objetivos secundarios tenemos estudiar los factores de morbilidad cardiovascular, situación de presión arterial, control de lípidos y tratamiento antiagregante, la anemia, la alteración o alteraciones en el metabolismo óseo y mineral, inflamación y el cumplimiento de guías terapéuticas.

Es un estudio planteado para pacientes mayores de 18 años, portadores de enfermedad renal crónica estadíos 3 y 4, inicialmente nos lo planteamos para valorar ese filtrado glomerular, estimándolo por Cockroft y Gaul, ahora veréis que después hemos hecho cálculos para estimar también por MDRD-4 y evidentemente en pacientes que tenían que darnos su consentimiento informado.

Excluíamos a los pacientes pues con las condiciones que ya sabéis de siempre, incapacidad para otorgar el consentimiento, previsión de entrada a diálisis en corto plazo.

Y empezó el reclutamiento del estudio en diciembre del 2003, acababa teóricamente en marzo de 2004, lo que pasa que tuvimos que alargar un poco porque algún centro no había podido entrar y finalmente se alargó con la inclusión hasta julio de 2004. Se programaba un seguimiento a tres años con datos sobre esos parámetros de enfermedad renal crónica, con controles semestrales y para introducir datos también cuando el enfermo entra en diálisis o incluso llega a un trasplante renal y por supuesto a base de parámetros de mortalidad.

Esta es la metodología, recogida de datos en página web, como todos conocéis perfectamente puesto que la mayoría de los que estáis aquí participáis en el estudio.

y aquí tenéis los datos, 1.115 pacientes, 710 varones y 405 mujeres, índices de masa corporal de discreto sobrepeso, 40% de diabéticos en esta muestra. Ahí veis los estadíos calculados por Cockroft y Gaul, 47% en estadío 3, 53% en estadío 4, después veréis las cifras un poco modificadas adaptándolas a MDRD. Ahí tenéis las etiologías, la etiología vascular un 30% y diabéticos que tuvieran nefropatía un 23%.

Los parámetros analíticos basales, creatininas de 2.4 de promedio con filtrados estimados por Cockroft 31 o por MDRD-4 28 aproximadamente, datos de proteinuria superior al gramo y después los datos referidos a albúminas, ferritinas, inflamación al final PCR, ya veis datos importantes .

y aquí ya tenéis datos basales separando las dos poblaciones, no diabéticos al 60% y diabéticos un 40%.

Datos, ya veis lo interesante de esto es que realmente los diabéticos tienen firinogen más elevado, tienen fósforo más elevado, parámetros de presión arterial sistólica más elevada y astólica inferior y criterios de hipertrofia ventricular izquierda superiores a los no diabéticos. Son enfermos que tienen alta comorbilidad vascular

Y ahí tenéis comparando esta población también los diabéticos siempre llevan las de perder, es decir, hay más varones, están más disglipénicos con más frecuencia, hay más enfermedad cardiovascular, más cardiopatía isquémica, más vasculopatía periférica y más insuficiencia cardiaca, lo que va a hacer que algunos de ellos entren adelantadamente en diálisis con respecto a la población no diabética.

Pepe Luño hizo un subestudio respecto a los parámetros de inflamación, estos son también datos basales, comprobando que efectivamente conforme la PCR, la proteína C reactiva va ascendiendo eso va ligado a toda una serie de factores de riesgo cardiovasculorenal, es decir, cardiopatía isquénica, enfermedad cardiaca, enfermedad vascular cerebral, vaculopatía periférica y enfermedad global cardiovascular. Siempre superior conforme se avanza en los quintiles de proteína C reactiva.

Cuando hicimos la revisión logística de los datos basales encontrábamos que los factores que se asociaban con mayor presencia de enfermedad vascular o cardiovascular eran la edad, el sexo, la presencia de diabetes y la presencia de factores de inflamación crónica.

Os vamos a presentar algunos datos que ya conocéis de evolución a los 12 meses, al año.

Cuando vemos aquí creatininas separadas en diabéticos y no diabéticos, ya veis que avanzan en los dos grupos y aquí ya os presento lo que ha sido gracias al esfuerzo último de José Luis Gorriz en los últimos días de separar MDRD y filtrado glomerular por Cockroft, y aquí veis el promedio aproximadamente de 31 ml/minuto por Cockroft bajan al cabo de 12 meses a 29 mililitros, es decir, hay una progresión de la enfermedad renal en diabéticos y en no diabéticos y calculado MDRD o no MDRD ya veis la discordancia que hay ahí entre el filtrado glomerular por Cockroft y el filtrado glomerular por MDRD y muy especialmente ya veis ahí separación diabéticos y no diabéticos.

Datos antropométricos la presión arterial sistólica se controla un poco mejor al cabo de un año, estadísticamente significativa, la diastólica también baja de forma significativa y no se modifica la presión de pulso.

El tratamiento antihipertensivo 94% en todos los pacientes en el momento basal, un poco superior, 95% a los 12 meses, y si os fijáis que la aplicación de IECAs y ARA2, sumando IECAs y en los dos grupos ya veis que se ha incrementado discretamente la proporción de pacientes que van tratados con inhibición del sistema ranidina, geotensina, edosterona. También un alto porcentaje de diabéticos, tanto en el momento basal como al año van tratados con diuréticos y también con calcio antagonistas, es decir, tratamientos combinados para intentar el control estricto de la presión arterial.

Cuando aplicamos las guías existentes y vemos respecto a qué pasa con el comportamiento de la presión arterial pues vemos que mejora un poco el control de presión sistólica inferior a 130 mililitros de mercurio, mejora también el control de la presión diastólica, cuando aplicamos los dos parámetros, sistólica y diastólica, por debajo de 130-80 obtenemos una mejoría de casi un 4% al cabo del año y cuando aplicamos los parámetros en pacientes proteinúricos pues prácticamente la cifra es la misma, con un poquito mejor de control en los diabéticos que en los no diabéticos.

El uso de antiagregantes y aspirinas también se incrementa del momento basal al año de evolución y también los quelantes del fósforo y el uso de vitamina D.

Los lípidos están controlados de forma basal en un 35%, aumenta el control en 8 puntos a un 43% a los 12 meses, el uso de estatina se incrementa fundamentalmente a expensas de los enfermos diabéticos y un dato curioso que ya comprobamos al inicio y que tenéis ahí es que los nefrólogos seguimos dando fibratos en un porcentaje no despreciable, un 6% al año, en pacientes que tienen enfermedad renal crónica estadíos 3 y 4. Ese es un dato interesante y sorprendente.

¿Qué ha pasado con la anemia?

Aquí tenéis los datos basales y a los 12 meses prácticamente se sobreponen las cifras de hemoglobina y de hematocrito, las de ferritina y la saturación de las ferrina dentro de los objetivos KDOQI

Pero ahí tenéis un dato interesante, fijaros que si bien la hemoglobina entre 11 y 12 baja al año el porcentaje, sin embargo se incrementa en los pacientes en los cuales la hemoglobina al año sube en el grupo de 12 a 13, se mantiene en el grupo de más de 13 y prácticamente los que están en límites inferiores disminuye en los pacientes que tienen hemoglobinas inferior a 10, es decir, que tratamos algo mejor al cabo de un año a nuestros pacientes anémicos.

Y cuando vemos los niveles de ferritina, que ya veis que están muy parecidos, sin embargo la constatación es que efectivamente nuestros pacientes están con ferritinas por debajo de 100 muy frecuentemente, casi el 50% de los pacientes realmente tienen ferritinas bajas.

Cuando vemos el tratamiento con hierro a los 12 meses hay aproximadamente un 5% de pacientes que llevan hierro endovenoso, un 35% oral y un 60% de pacientes que no están tratados con hierro.

Aquí hay un dato interesante, el tratamiento con agentes evitoproyéticos. Ahí tenéis el basal, estadío 3 y estadío 4 y fijaros que al cabo de un año incrementamos en un porcentaje importante el número de los tratados con agentes evitoproyéticos. Este dato es interesante porque esta mañana revisábamos el grupo de anemia, datos de estudios multicéntricos internacionales y un estudio del 2003 nos decía que los pacientes en prediálisis, entre comillas, están tratados en estudios internacionales en un 26%. Si aquí vemos el DOQI 4, fijaros que aquí nuestros pacientes, y aun no están en prediálisis muchos de ellos, están tratados en un 41% y sumando los dos porcentajes doqi 3 y 4 estamos hablando prácticamente de un 58% de pacientes tratados.

Cuando hacíamos el análisis multivariante y veíamos las variables que se asocian a la presencia de anemia hemos visto que el sexo, la edad, el descenso del filtrado glomerular, el incremento del fósforo, el incremento del potasio y el seguimiento por parte del nefrólogo son variables que se asocian a la presencia de anemia.

Los pacientes en estadío 3 presentan anemia en un 39% y los del estadío 4 en un 51%, y cuando separamos la anemia en los diabéticos y los no diabéticos curiosamente fijaros que la anemia de los diabéticos aparece en un 50% pero aparece en un porcentaje superior en los no diabéticos.

El subestudio de alteraciones en metabolismo óseo y mineral que llevó a cabo José Portolés

Hemos visto que el cumplimiento respecto a los parámetros de guías DOQI recientes, estadíos 3 y 4, de la calcemia es un 53% en pacientes que tienen la calcemia en los límites adecuados

en cuanto al fósforo un 86%

en cuanto al producto fosfocálcico un 98%

cuando hablamos de la PTH intacta por debajo de 150 hay un grupo de pacientes pero no todos, por encima aun nos quedan prácticamente 40% de pacientes

Y cuando vemos los pacientes tratados con vitamina D solamente un 15% llevaban tratamiento, teniendo en cuenta que un 68% de pacientes que no recibían vitamina D podían haber sido susceptibles de recibirla

Y un 53% de pacientes con criterios para recibir quelantes tampoco los recibían, es decir, que ahí habrá que hacer un esfuerzo importante. Cuando vemos el uso de quelantes en estadío 3 y 4 hay diferencias importantes, 29% de tratados en estadío 4, 11% en estadío 3

Cuando ahora se comprueban todos los parámetros, criterios DOQI de estadíos, es decir, calcio, fósforo, producto y PTH solamente un 7% de los pacientes en estadío 3 y solamente un 8% de pacientes en estadío 4 están controlados con los 4 parámetros.

¿Qué ha pasado con la mortalidad al cabo de un año?

Al cabo de un año la mortalidad global del estudio Merena está en un 4,7% de los pacientes, es un año. Fijaros aquí cuando vemos cómo entran los pacientes en diálisis pues un 4,6% inicia hemo y un 0,6% inicia peritoneal

Y cuando separamos y vemos los pacientes diabéticos estos mueren más, un 5% en vez de un 4,3%, los pacientes entran un poco más en hemodiálisis, un 5% y entran prácticamente igual en peritoneal

y cuando relacionamos ahora la mortalidad con los estadíos, la global es un 4,7% al año, superior en estadío DOQI 4 un 6,6% versus doqi 3 un 2,1%, pero cuando vemos los diabéticos los diabéticos mueren más un 5%, pero fijaros que los diabéticos en estadío doqi 4 fallecen un 7,8% al año.

es una cifra que yo creo que es muy interesante y muy importante. Y esta mortalidad es fundamentalmente a expensas de mortalidad vascular, si sumamos ahí en los tres primeros apartados cardiovascular, cerebrovascular y muerte súbita estamos hablando de un 51%, es decir, 51% de las causas de mortalidad al año en el estudio Merena es mortalidad cardiovascular.

En definitiva, Merena es el primer estudio multicéntrico que analiza características demográficas, clínicas y morbimortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica, comparando los diabéticos de los no diabéticos, los pacientes en estadíos 3 y 4 vistos en la consulta de nefrología de forma consecutiva presentan una elevada morbilidad, muy especialmente la cardiovascular y muy especialmente los diabéticos.

La hipertensión afecta a casi la totalidad de los pacientes, la controlamos de forma no óptima, la disglipemia afecta a 2/3 y tampoco la controlamos de forma estrictamente óptima, estamos lejos de cumplir con lo que dicen las guías respecto al control de hipertensión y de disglipemia, son un problema importante en el que tenemos que hacer esfuerzos importantes para intentar aproximarlos a cumplimientos de las guías, la anemia es un factor importante y una patología de alta prevalencia, muy especialmente el déficit de hierro que manejamos mal en estos pacientes por dificultades obvias respecto al hierro oral

y seguramente el seguimiento de estos pacientes nos va a aportar cosas nuevas respecto al cumplimiento de objetivos, estamos lejos de lograr los objetivos de las guías en control de presión arterial de lípidos, de antiagregación y anemia y suponemos que de alguna manera los datos que estamos obteniendo aquí nos van a apoyar para estudiar bien las características de esta población, los factores de progresión de enfermedad renal y de morbimortalidad cardiovascular

y a ver si así conseguimos entre todos de alguna manera adecuar los recursos para intentar un control intenso respecto a la incidencia y a la prevalencia de la enfermedad renal crónica en nuestros pacientes.

Aquí tenéis los 55 centros participantes, prácticamente todos los que estáis aquí y alguno más, hay como 70, 70 y tantos investigadores

así que muchísimas gracias a todos por la intensa colaboración

y os voy a anunciar una pequeña noticia, estamos en tratos con Roche, nuestros patrocinadores, creo que lo vamos a lograr, para intentar alargar el estudio a 5 años porque 3 años es un periodo corto para evaluar factores de morbilidad y mortalidad, y es muy posible que se pueda alargar el estudio a 5 años, con lo cual vamos a tener datos mucho más interesantes. Muchas gracias a todos por vuestra atención.