Muy buenos días. En primer lugar quiero dar las gracias a la Sociedad Española de Nefrología por esta oportunidad de presentar este estudio. Por otra parte, también agradecer a Roche su mecenazgo desde el principio. El origen de estos estudios de anemia en trasplante renal se inicia cuando, desde nuestro servicio, hablamos con el Dr. Campistol hace años, e hicimos un primer estudio inicial, que simplemente comento, en insuficiencia renal muy avanzada, en transplantados y la anemia. Posteriormente entonces nos adentramos en grados moderados importantes de insuficiencia renal, es decir, grado III-IV, para estudiar la anemia y una serie de cuestiones que ahora veremos. Este es el comité científico el aquí representado.

Es un estudio el Ares, observacional, multicéntrico, a tres años, sobre prevalencia, manejo y repercusión en la calidad de vida de pacientes trasplantados renales en estadíos de enfermedad renal III-IV. También, aparte de la prevalencia, nos interesa ver factores asociados a la anemia en el momento de iniciar el seguimiento de estos pacientes, que es los datos que tenemos.

Participan todos estos hospitales con el responsable de cada uno de ellos ahí expuesto.

Es bien sabido en la etiopatogenia de la anemia del post-trasplante renal, que hay factores que ya vienen prefijados antes del trasplante: la edad y el sexo del receptor, la poliquistosis hepatorrenal, la diabetes, la hemoglobina de la que parte el paciente, la eritropoyetina basal, y los polimorfismos de la ECA. Y hay otros que van posteriormente aparecen ligados ya al trasplante, como es la edad del donante. Estoy haciendo una referencia de la literatura, lógicamente. La compatibilidad HLA, el retrasplante, la función renal retrasada, el rechazo agudo, o la duración del trasplante, pero ya saben que se lleva, como en toda la enfermedad renal, se lleva, digamos, la palma, la función renal con el déficit asociado de eritropoyetina. Hay además causas añadidas en este grupo de trasplante, que es la desnutrición, es el déficit de factores el fólico B12 y hierro, las infecciones, que éstas son características de trasplantados, de parvovirus, CMV y otras infecciones agudas, la inmunosupresión per se, sobre todo los antimetabolitos azatioprina y micofenolato, derivados del micofenólico y los inhibidores de la señal de proliferación, y luego el uso de IECAS y ARA-II.

Sin embargo, si hace una panorámica de revisión reciente de estos factores causales, bien es conocido que sale de manera sistemática, el descenso de función renal, así como otros que acabamos de comentar.

En pacientes y métodos de este estudio,

participan 24 centros españoles, hay 528 casos registrados, ya está cerrado su inclusión hace ya tiempo, y al final hay 439 casos evaluables para este estudio con una edad media de 56 años, predominan varones, como es frecuente, o como es normal en los trasplantados en nuestro país y en todos los países, con una duración del trasplante media de 6,6 años, con una creatinina de 2, y como es exigible para la inclusión en este estudio, en creatininas, o sea, en aclaramientos medidos por Cockcroft-Gault de entre 60 y 15, con una media de 38,6. La hemoglobina media 12,87.

La primera cuestión que tengo que decir es: hemos utilizado esta definición de anemia, que es la recomendada, menos de 13 en varones y menos de 12 en mujeres, y/o empleo de eritropoyetina. La frecuencia de la permanencia, muy alta, 59,4%, luego comentaremos esto. Si dividimos esta frecuencia entre los que estaban en estadío III de enfermedad renal, es el 56%, pero si nos vamos a grado IV, es el 74%. Porcentajes muy elevados. Aquí hemos hecho la división de la definición por hemoglobina, definición por cerramiento con ECO, que ya ven que no es, es aproximadamente, luego lo veremos, no es tan prevalente el uso de la eritropoyetina, aunque está creciendo claramente.

¿Qué factores encontramos relacionados con la anemia?

El primero, lógicamente, el que salta en todos los estudios, es el que los pacientes con anemia presentan un filtrado glomerular, medido por Cockcroft-Gault, como les he dicho, descendido significativamente respecto a los no anémicos. Y así también se puede ver en esta regresión, hay clara significación en la regresión, 0,32.

No hay diferencias en la comparación univariable frente, con diferencias no me puedo detener, porque si no, no da tiempo, pero por eso les ponía al principio un poco el repaso de la literatura, que no es abundante en este campo, pero nosotros lo hemos encontrado y eso, en algunos casos, llama la atención respecto a la literatura con retrasplante del donante isquemia fría, respecto al receptor no hay relación con edad, el sexo... estamos comparando anémicos y no anémicos, etiología, hepatitis, hemodiálisis, hemoglobina pretrasplante, por ejemplo, muy dicho en la literatura, nosotros no encontramos, evolución, la función retrasada, rechazo agudo, creatinina alta, creatinina mínima, etcétera, y otros factores como, no puedo exponer aquí porque justo vamos a presentarlo en la catalana, el trasplante el Dr. Miguel Ángel Gercil, ha hecho un estudio más profundo de esto y se ve que únicamente la ferropenia tiene algo que ver.

Un hallazgo interesante que no está reseñado es que hemos encontrado entre los anémicos y no anémicos, sí una clara diferencia en el peso. Tienen peso más elevado los que tienen anemia, no así, no hay diferencias en el índice de masa corporal.

¿Qué hallazgos se relacionan con la afectación renal? Lógicamente, se ve que están más hipertensos los pacientes, más uso de diabéticos, Calcio más bajo, Fósforo alto, PTH intacta, y uso de Vitamina D, pues como parece lógico, para una PTH intacta, no nos aparecía relacionar la afectación renal.

Sí, lógicamente, la proteinuria, los pacientes anémicos, tienen un nivel de proteinuria más elevado, con significación estadística, que los que no estaban anémicos. Si vemos el uso de medicación hipotensora y anemia, o sea, anemia frente a no anemia en estos pacientes trasplantados, observamos claramente, que los que estaban anémicos tienen mayor utilización de IECA y mayor utilización de ARA-II.

Sin embargo, cuando estudiamos la medicación inmunosupresora, únicamente encontramos significación estadística en el Sirolimus. No hay enfermos, es muy pequeña la muestra del otro, del Everolimus, pero sí que aquí encontramos claramente relación con la utilización de Sirolimus.

¿Qué interrelación hay con estos factores?

Voy a pasar un poco rápido. Lógicamente, cuanto más insuficiencia renal o menor filtrado, como quieran, pues significativamente más proteinuria en 24 horas, y también había una relación clara con el peso.

Cuando estudiamos el uso de inmunosupresores respecto a los grados de enfermedad renal, grado III o grado IV, pues se ve, esto es una característica, yo creo, de costumbre de cómo se hace, y es que los pacientes ya saben que es mucho más prevalente el Tacrolimus y ya el 70% aproximadamente de los pacientes tienen Tacrolimus frente a Ciclosporina. En estadío III, sí salía significativo que usaban más Tacrolimus que se dejaba de dar, o había significación cuando iban al grado IV. Y al contrario con el inhibidor de la señal de proliferación: cuanto más grado de enfermedad renal, más utilización del Sirolimus.

Respecto a la comparación grado III-IV, a más grado de enfermedad renal, mayor utilización de manera significativa de ARA-II, no así de IECAS.

¿Qué ocurrió en el estudio y univariantes si se introdujeron todas estas co-variables?

las que ya nos habían salido en univariante, más aquellas que se repetían en la literatura, y que, aunque no nos aparecen en univariante, queríamos volverlas a introducir.

Entonces, salen en la regresión logística en un modelo inicial sale el Cockcroft, es decir, la función renal, claramente; sale el uso de IECAS, sale la mayor proteinuria y el índice de masa corporal

pero cuando ajustas de manera en un paso más allá, se ve que quedan estos dos factores: el aclaramiento de la función renal, aclaramiento de creatinina, y el uso de IECAS.

Por tanto, las conclusiones de esta parte inicial del corte transversal que estamos haciendo de estos cuatrocientos y pico pacientes, es que la anemia es muy frecuente en el trasplante en grados III-IV. ¿La literatura qué dice, total, no en estos estadíos, porque eso es muy difícil de sacar de la literatura? En general los trasplantados se mueven en unas anemias del 20 al 57%; una recientísima editorial en el Jason. Así que nosotros en estadíos III-IV, lógicamente más representada, pero una prevalencia muy alta, recuerden el 59%. Los factores más claros han sido la función renal, no sorpresivamente, y el uso de IECA tampoco sorpresivamente.

Pasamos a otra parte que es la parte de estudios de calidad de vida en este estudio.

Simplemente hemos mirado su relación con la anemia y otros factores en momento basal 6-12 meses, que es lo hemos podido estudiar porque el seguimiento... bueno, ya se está adentrando en el segundo año, pero solo teníamos datos suficientes en los doce primeros meses.

Simplemente hemos mirado su relación con la anemia y otros factores en momento basal 6-12 meses, que es lo hemos podido estudiar porque el seguimiento... bueno, ya se está adentrando en el segundo año, pero solo teníamos datos suficientes en los doce primeros meses. Lo vuelvo a repetir aquí son 482 pacientes evaluables, y en la medición ha sido a través del cuestionario SF36, que nos ha permitido además hacer un desarrollo online, es decir, el medico rellena, va preguntando y se le da automáticamente responde por un programa, incluso hemos patentado, le da las respuestas en un lenguaje legible para el médico, para que lo entienda. Sobre el componente Sumario-físico y el mental.

¿Qué resultados tenemos?

Primero comparar el componente sumario físico de la calidad de vida y el componente sumario mental respecto a la población y no ha habido diferencias significativas, si bien se ve que ahí es menor este componente, sin significación, es sobre todo el componente físico en los del estudio ARES, lógicamente en los anémicos.

Hemos encontrado diferencias en el URIBA viable, que no voy a referir, son numerosas, como es la edad, el sexo, el nivel educativo, etiología, la poliquistosis aparece negativamente relacionada con la poliquistosis, la peor calidad en el componente sumario físico, creatinina, aclaración, nivel de anemia y grado de ferropenia y otros factores aquí representados como son estos tratamientos que mejoran la calidad de vida, como veremos.

En cuanto al componente sumario mental se disminuyen ahí otros factores aquí incluidos, como es prolijo el estudio vamos a ir al estudio multivariante, donde yo creo que podremos decir algo más interesante.

El estudio al hacer la revisión logística respecto al componente sumario físico, nos ha sorprendido este dato de que los enfermos con poliquistosis probablemente por cuestiones que tenemos que investigar pero aparecen gravados negativamente en su calidad de vida en el componente físico. El nivel educativo no de manera sorpresiva, ya ahí autores como Ricardo Seso en Sao Paulo que lo demostró de manera brillante cómo los pacientes más cultos o con más nivel cultural tienen mejor calidad de vida, lógicamente el nivel de hemoglobina y sorprendentemente la utilización o la más frecuente, la más utilizada que es tacronimus microfenolato mofetil, pues se ve bien representada y con una mejoría en la calidad de vida. Estos datos son muy preliminares, no hemos tenido tiempo de ahondarlos mucho en ellos.

Respecto al componente mental, no sorpresivamente también los hombres expresan mejor calidad de vida, un hallazgo que es sistemático en toda la población sea enferma o sana, el nivel educativo nuevamente y el hematocrito

De manera que como conclusiones vemos que en efecto la anemia origina deterioro del componente sumario físico no es muy discreto en el mental en estos enfermos en trasplantados en estadíos 3 y 4, que los factores que están relacionados con el componente sumario físico más claramente es la poliquistosis hepatorenal, el nivel educativo y el tratamiento inmunosupresor, ya digo que favorablemente, y el componente sumario mental viene más afectado por el sexo y por nivel educativo. Nada más, muchas gracias.