Buenas tardes. Me han dicho que van a filmarlo todo, entonces me voy a poner bien la chaqueta, siento no haber traído corbata este año. Buenas tardes a todos y muchísimas gracias por haberme invitado, permitirme participar en estos cursos que siempre son interesantísimos. En realidad, como me acaba de decir Ernesto, "jo, qué raro, vas a hablar del aneurisma óseo". Pues es verdad, sí que es raro porque no, yo creo lo único que sé hablar un poco y tampoco en exceso. No obstante, tengo que reconocer que el título puede resultar atractivo. Yo cuando vi el título de "Nuevas alternativas para viejos problemas", pensé "pues ya veremos a ver qué dijo quien puso el título".

Pero bueno, vamos a intentar como mínimo, pues eso, lo mismo que pensarían los Simpson -ya sabéis que son mis amigos-, pues nuevas alternativas, realmente, no es que tengamos muchas alternativas nuevas, pero algo sí tenemos y yo creo que un futuro bastante prometedor para nuestros pacientes sobre todo en cuanto al metabolismo fosfocálcico.

Realmente, cuando hablamos de alteraciones del metabolismo óseo-mineral, sobre todo en los pacientes con trasplante renal, podemos hablar de alteraciones óseas y podemos hablar de alteraciones minerales, y englobamos bajo el mismo término a efectos quizá más didácticos que otra cosa, voy a intentar separarlas y desglosarlas. Voy a separar la primera parte de la charla de las alteraciones óseas y qué podemos hacer para combatirlas, y en la segunda de las alteraciones minerales y en qué podemos hacer como mínimo para intentar regularlas. Ya sabéis que tanto una como en otra vienen influenciadas por el grado de qué paratiroidismo secundario que tengan nuestros pacientes antes de llegar al trasplante. También por el posible déficit en mayor o menor medida de la Vitamina D, y por supuesto por la inmunosupresión y, dentro de ella, y también es archiconocido, por el tratamiento esteroideo que es el que va a tener más efectos negativos sobre el hueso y también sobre la alteración mineral. Podemos añadir otros factores más novedosos como las fosfatoninas, de las cuales simplemente las mencionaré y no hablaré porque sí que nos extenderíamos demasiado, pero también tienen un papel importante en las alteraciones minerales y, sobre todo, en las alteraciones del fósforo y también un efecto importante y deletéreo sobre el metabolismo óseo.

Centrándonos en la primera parte, en las alteraciones óseas, ya sabemos que en principio vienen determinadas fundamentalmente por las altas dosis de esteroides que nos vemos obligados a administrar en el post-trasplante inmediato, aunque la tendencia es evitar estas altas dosis y hoy en día con los nuevos fármacos que tenemos en el mercado, quizá, podemos evitarlas casi, casi del todo. Bueno, la previsión a de altas dosis, lo que provoca es una disminución de la formación ósea. Por otro lado, también solemos administrar anticalcineurínicos, cada vez menos. Los anticalcineurínicos provocan directamente una disminución del calcitriol, pueden provocar un aumento de la PTH mediada fundamentalmente por esta disminución del calcitriol. Directamente también aumenta por el efecto de los esteroides, con lo cual vamos a tener un aumento de la resorción ósea mediada por el hiperparatiroidismo y mediada también por el efecto directo tanto de la ciclosporina o del Tracrolimus. No hay que olvidar que también son pacientes que vienen de diálisis, que tienen un hiperparatiroidismo ya secundario que evidentemente nos va aumentar, nos va a incrementar esta resorción ósea y que, por otro lado, nos podrá provocar cierto grado de hipofosfatemia a la que habrá que medir también el efecto que puedan tener las fosfatoninas en estos pacientes, con lo cual esta hipofosfatemia nos va a seguir estimulando, o más bien todo lo contrario, es decir, nos va a seguir provocando más disminución de la formación ósea. Es decir, vamos a tener un claro desacoplamiento entre formación y resorción, vamos a perder masa ósea, vamos a tener serios problemas óseos si no conseguimos controlar el proceso, sobre todo a base de dar pocos esteroides y a base de controlar lo mejor posible el hiperparatiroidismo secundario.

Realmente es algo ya muy visto y todos vosotros lo sabéis, ya hemos enseñado diapositivas de estas muchas veces, que en efecto tenga rápida o demasiadas disminuciones después del trasplante renal, que posteriormente se suele recuperar y que si mantenemos los esteroides en dosis superiores a 7,5 mg que de hecho es el mismo punto de corte que se observa en otros estudios no precisamente en trasplantados, esto se perpetúa en el tiempo y es lo que realmente nos va a dar problemas.

Realmente, cuando se den en estudios, no precisamente como he comentado de ______, se observa que el mayor riesgo de fractura vertebral, se observa en pacientes que están recibiendo dosis mayores de 7,5 mg., sobre todo superiores a 6 meses. Es decir, algo que nosotros desgraciadamente sí que mantenemos a nuestros pacientes y lo que quizá es importante es intentar no mantener dosis a largo plazo superiores a 5 mg.

A modo de resumen, ¿cuál es el efecto de la inmunosupresión que hoy en día manejamos sobre la masa ósea? Bueno, esto es un estudio experimental, pero que traduce realmente lo que se produce en la clínica y es que el efecto deletéreo es mayor para la ciclosporina, si bien es infinitamente menor del que producen los esteroides. El Tacrolimus también tiene cierto efecto deletéreo. Por contra, tanto la Rapamicina como el __ no tienen efecto deletéreo sobre la masa ósea y además incluso a veces la pueden mejorar.

Con esto he intentado ser muy breve, quería centrar un poco el problema y centrarnos más en las alternativas terapéuticas que tenemos que es lo que, quizá, más os puede preocupar. Realmente, las alternativas son la administración de Vitamina D, por supuesto el tratamiento con bifosfonatos, podemos tener alternativa reemplazamiento hormonal, fundamentalmente el raloxifeno, con la calcitonina y recientemente ha aparecido en el mercado la bromato de estroncio, que tiene un efecto aparentemente positivo sobre el hueso y que quizá podríamos pensar en utilizarlo. Pues bien, en trasplantados renales, a pesar de que hay muy pocos estudios, el reemplazamiento hormonal lo podemos dejar como incógnita porque ha demostrado muy poco y realmente tenemos más efectos secundarios que beneficios. Es decir, en estos momentos no podríamos decir que hay indicación de reemplazamiento hormonal en estos pacientes. Lo mismo podríamos decir de la calcitonina. La calcitonina es muy poco potente y realmente, sobre todo en pacientes que están recibiendo esteroides, francamente los resultados son muy pobres. Aunque dicho sea de paso, también es cierto que para combatir el dolor óseo, sí que se ha utilizado y con resultados bastante satisfactorios. Es decir, si el paciente lo que tiene es dolor óseo y realmente la masa ósea no está muy disminuida, utilizar calcitonina no es descabellado. Y por último, el bromato de estroncio es un metal que se fija en el hueso y que lo que sí que hace es aumentar la formación y frenar la resorción, pero realmente se deposita hasta en un 40% e incluso los efectos que se miden con densitometría parecen ser, el efecto beneficioso parece más venir al depósito del estroncio que a su efecto positivo. En estos momentos podemos decir que cualquier paciente con insuficiencia renal está contraindicado y en los pacientes trasplantados también. Es decir, no deberíamos utilizar el bromato de estroncio en los pacientes con trasplante. Con lo cual, de estas posibles alternativas nos quedamos sólo con dos, con la Vitamina D y con los bifosfonatos.

En cuanto a la Vitamina D, simplemente una pincelada, realmente necesitamos suplementar con Vitamina D, entre otras cosas porque cuando se miden niveles de Vitamina D a los 3, 6 meses o 12 meses, nos encontramos con que el calcitriol de entrados los primeros meses estamos con niveles por debajo de la normalidad y en el resto, si bien estamos dentro de la normalidad, estamos en el rango bajo. Es decir, tenemos muy poco calcitriol y esto va a repercutir negativamente, entre otras cosas, sobre la masa ósea.

En este estudio que es muy interesante, sobre todo porque compara los niveles de calcitriol en pacientes trasplantados renales, como en pacientes con hiperparatiroidismo primario, lo que sí se observa es que los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen unos niveles mucho más elevados de calcitriol, a pesar de tener unas PTHs más bajas. Es decir que a pesar de tener un estímulo sobre el riñón, realmente nuestros pacientes, sea por efecto de las fosfatoninas, sea por efecto de que el riñón no es capaz de metabolizar suficiente Vitamina D, tienen francamente un déficit muy significativo de calcitriol, es decir, deberíamos de reponer Vitamina D en nuestros pacientes.

El hecho de reponer Vitamina D, sea del tipo que sea, por ejemplo hay un estudio con alfacalcidol donde muestra que la mejoría en cuello femoral es francamente significativa a los 6 meses de recibir alfacalcidol. Realmente donde nosotros vamos a encontrar los beneficios, fundamentales con la Vitamina D es en el hueso cortical, es decir, lo vamos a encontrar en el cuello femoral, lo vamos a encontrar en radio. Encontraremos de alguna manera menor en el hueso esponjoso, donde más encontraremos efectos positivos de los bifosfonatos.

Hay otro estudio muy interesante del grupo de Canarias, el grupo de Armando Torres, administraron en este caso calcitriol en los 3 meses posteriores al trasplante y lo que observan es que la masa ósea a nivel lumbar, se pierde menos masa ósea pero no hay muchas diferencias con el placebo

Pero sí en cambio a nivel del cuello femoral igual como ocurría con el alfacalcidol. Es decir, el efecto beneficioso persiste en el tiempo. ¿Qué quiere decir esto? Que deberíamos reponer Vitamina D, sobre todo desde el inicio del trasplante y sobre todo porque esa es la fase en la que tenemos niveles más bajos en sangre.

Dicha esta pincelada, nos vamos a centrar un poco también en los bifosfonatos.

Los bifosfonatos, como sabéis son análogos del tirofosfato, que se fijan en el hueso y lo que hacen es impedir la reabsorción, están en el mercado hace muchos años y uno de los primeros de ellos fue el etidronato que es el que se considera como potencia 1. Y luego salió el clodronato que se considera potencia 10 porque era 10 veces más potente que el etidronato. Posteriormente salieron los nitrogenados, tenemos el pamidronato que es una potencia 100, el alendronato que es 1.000 veces más potente, el risedronato que lo es 5.000, el ácido zoledrónico o zolendronato que es muchísimo más potente que todos los demás, y el ibandronato que recientemente lo tenemos en presentación en nuestro país, que es unas 50.000 veces más potente. Es decir, tenemos afortunadamente un buen abanico de bifosfonatos para poder elegir y, afortunadamente, las diferencias en cuanto a resultados clínicos son mínimas, es decir, podemos elegir cualquiera de ellos.

Por ejemplo, en este estudio que nosotros, un estudio multicentro relacional en el que muchos de vosotros participasteis, pamidronato administrado al momento del trasplante a dosis francamente bajitas, de 30 mg, en estos momentos deberíamos recomendar 60 mg., bueno, pues consiguió que sobre todo a nivel de columna lumbar sólo con 30 mg., los pacientes que son los que veis con la barrita azul, no perdieran masa ósea, por contra los pacientes que no recibieron pamidronato sí perdieron masa ósea.

Y a nivel de cuello femoral, los efectos, como era de esperar, fueron menos irrelevantes. Pero bien, la administración de una dosis en el momento del trasplante y otra dosis a los 3 meses consiguió -insisto, quizá dosis demasiado bajas- con un mínimo ______ en la masa ósea, con 60 mg. seguro que obtendríamos resultados más positivos.

Hay un trabajo de zolendronato, del ácido zoledrónico. En este caso la administración fue de 4 mg., realmente los resultados fueron francamente positivos a nivel de columna lumbar. Hay que tener cuidado con el ácido zoledrónico porque, como habéis visto anteriormente, es muy potente, se fija mucho en el hueso y quizá en pacientes que no tienen una función renal estrictamente normal, podría darnos problemas a largo plazo de enfermedad ósea-mineral. No aparece que haya sido así, pero cuidado con el ácido zoledrónico.

Con el ibandronato hay estudios a nivel administración endovenosa, curiosamente tienen mayor efecto, en este caso, sobre todo a los 12 meses sobre el hueso cortical, porque tienen menor potencia que los demás porque se va, digamos, como fijando más lentamente y el efecto acaba siendo más equilibrado. En estos momentos, ibandronato tenemos en nuestro país en presentación global, en una presentación de administración semestral, que francamente es muy cómoda y que creo vamos a poder ensayar y que luego os lo comentaré.

En cuanto al alendronato, lo estudiamos en pacientes que llevan más de un año de trasplante, y tanto a los 6 como a los 12 meses con administración semanal, los pacientes recuperaban más masa ósea a nivel lumbar

y también en cuello femoral, pero de una manera, lógicamente, menos significativa.

En cuanto al risedronato, el último de los que disponemos, el risedronato, que también tiene presentación semanal, muestra efectos y resultados similares, es decir, tanto a los 6 meses empezamos a recuperar, a los 12 meses recuperamos masa ósea a nivel lumbar

y en cuello femoral los efectos, lógicamente también, son menos relevantes.

Quizá lo más importante que conseguimos ver con el risedronato es que nos disminuía el número de fracturas en aplastamientos vertebrales un 50%, realmente son cifras considerables, si bien dado el escaso número de pacientes no hemos llegado a un valor significativo y como en cadera no pudimos demostrar nada porque no tuvimos ninguna fractura.

Y quizá lo más importante es que los pacientes que toman cualquiera de ellos, tanto el risedronato como el alendronato, francamente, si tienen dolores óseos les desaparecen al poco tiempo de tomarlos y realmente, los pacientes cuando se lo retiras, hay muchos de ellos que vuelven a tomarlo incluso espontáneamente, porque dicen que vuelven a tener dolores óseos.

En resumen y como recomendación de la primera parte de la charla, si el paciente tiene factor de riesgo de fractura, son datos un poco adaptados por las recomendaciones de la SEN, como factores de riesgo podríamos hablar de una mujer, un paciente de más de 60 años, paciente que tuviera antecedentes de fracturas previas, que hubiera recibido esteroides por una patología previa traumatológica, un lupus, etc., que tuviera una PTH superior a 500 en el momento del trasplante o que pensamos que va a recibir altas dosis de esteroides, por ejemplo un paciente hiperinmunizado que pensamos que va a ser difícil retirarle los esteroides, debiéramos hacer una densitometría ósea basal, en este caso es mandataria, y si el paciente tiene osteoporosis y sólo si tiene osteoporosis deberíamos administrarle bifosfonatos. Si el paciente no tiene osteoporosis, probablemente con Vitamina D va a ser más que suficiente. ¿Qué bifosfonato voy a administrarle? Bueno, podemos administrarle risedronato o alendronato semanal, 35 mg, unos 70 miligramos el alendronato. Podríamos ensayar el alendronato mensual, es una dosis mensual de 120 mg. Podríamos, si notáramos que el paciente, y de hecho ya toman suficiente medicación, administrarle pamidronato, 60 mg de endovenoso repitiéndolo a los 3 meses. O quizá también nos podríamos atrever con el ácido zoledrónico, con el zolendronato, administrándole, yo creo que con una dosis de 4 mg. sería suficiente para prevenir la pérdida inicial de masa ósea. Ahora, con ella hemos hablado de ______, algo que hay que tener en consideración, es que cuando administramos bifosfonatos, que nunca sea un paciente que haya tenido una paraidectomía total, que tenga PTHs indetectables, porque si no sí que vamos a correr el riesgo de provocar una enfermedad ósea dinámica, es decir, los pacientes deben tener la PTH como mínimo consideramos 60, pero quizá si es 100 o 120 mejor, que es cuando realmente estos pacientes van a recuperar masa ósea.

Y bueno, en fin, ya tenemos a los Simpson que trata de decidir qué bifosfonato, como nos puede pasar a cualquiera, cualquiera de ellos es bueno

y nos vamos a centrar en la segunda parte, en las alteraciones minerales y en alteraciones del calcio y del fósforo y sobre todo, bueno, cualquiera de las dos. ¿Por qué vamos a tener alteraciones del calcio y del fósforo después del trasplante renal? Las vamos a tener por inmunosupresión, por la Vitamina D, por los posibles efectos de las fosfatoninas, por la PTH.

Pero en realidad lo que quizá nos provoca y lo que es en estos momentos también más fácil de controlar, son los efectos negativos de la PTH en los pacientes que tienen un hiperparatiroidismo secundario relevante en el momento del trasplante. Como sabéis, la PTH actúa a nivel renal, actúa estimulando la 1-alfa hidroxilasa para metabolizar Vitamina D. Actúa también aumentando la reabsorción del calcio y estimulando la eliminación del fósforo, esto es a nivel óseo, aumentando, provocando un aumento de la resorción, tanto del calcio como del fósforo. Todo ello con el objetivo de mantener el nivel del calcio y el fósforo normal en sangre. En este caso, sí que tenemos una PTH que no hay manera de controlar, ni de paratiroidismo secundario relevante, lo que nos va a ocurrir es que vamos a tener un aumento permanente de calcio puesto a que vamos a estar aumentando la reabsorción a nivel renal, vamos a estar estimulando la ______, vamos a tener un efecto sobre la vitamina D, vamos a absorber más calcio y lo vamos también a resolver desde el hueso. ¿Qué es lo que podemos hacer hoy día para controlarlo? Pues realmente, administrar calcimiméticos, que se han estado utilizando en diálisis y en trasplantes y ya se vienen utilizando desde hace bastante tiempo, bueno, como mínimo año, año y medio. Hay bastantes trabajos publicados aquí con ______ relativamente reducidas, pero si cerramos la PTH cerraremos el estímulo de la 1-alfa, cerraremos la reabsorción, o sea cerraremos la reabsorción del calcio y la eliminación del fósforo, con lo cual, nos podemos encontrar con un mejor control del calcio, un mejor control del fósforo y mejor control de la masa ósea.

Realmente hay, como se ha dicho, muchos estudio con Cinacalcet, con calcimiméticos, y en todos ellos lo que se ha objetivado es que al disminuir la PTH ha aumentado el fósforo prácticamente en todos y que ha disminuido el calcio, y no ha habido ningún efecto negativo sobre la inmunosupresión ni sobre la función renal.

Igual podríamos mencionar más estudios y en todos se observa absolutamente lo mismo.

Aquí yo os paso una gráfica que es de una recogida de datos nuestra, de una serie recientemente, lo único que observamos es una vez más que el calcio se controla, el calcio mejora, si bien empezamos utilizando dosis de 30 mg. y vimos que en este caso no se nos acababa de controlar, y un porcentaje de casi el 50% de los pacientes tuvimos que subir a 60 mg. Realmente, con ello sí que hemos bajado la PTH, a los calcios se los ha controlado mejor y el fósforo si bien se nos ha subido, tampoco se ha subido en exceso.

Otra acción que puede ser positiva, como os he comentado en efecto sobre el hueso de la formación de la PTH, cuando tenemos un aumento de la PTH, aumenta la resorción ósea y también por otro lado, vamos a tener una hipofosfatemia, estamos aumentando la eliminación del fósforo, por lo tanto vamos a tener un efecto directo de esta hipofosfatemia sobre la formación de la disminución, con lo cual vamos a tener teóricamente menor resorción, menos formación, habría que medir aquí las fosfatoninas, que era las mencionas al inicio. Si nosotros fuéramos la PTH, vamos a intentar romper esta cadena y probablemente, podríamos tener efectos positivos sobre el hueso.

Nosotros lo hemos visto ahora en 10 pacientes, en los cuales les practicamos la densitometría en el momento inicial del calcimimético y otra densitometría al año y realmente no se ha aumentado lógicamente la Tscores a disminuir, y los pacientes han aumentado masa ósea de una manera significativa, con una _______, es decir, pensamos que a largo plazo, esto puede tener un efecto positivo y que probablemente el mero hecho de controlar la hormona paratiroidea, controlar mejor el calcio y el fósforo, tiene un efecto positivo sobre el hueso en estos pacientes.

Una de las preguntas que nos hacemos y que seguro que os hacéis todos es, ¿cuándo empezar a administrar calcimiméticos? En realidad, podríamos decidir iniciarlos desde el momento del trasplante, podríamos esperar, hasta ahora esperábamos. Otro problema con el que nos encontramos es que cada vez hay más pacientes tratados con calcimiméticos en diálisis y que llegan al momento del trasplante, les quitamos calcimiméticos. ¿Qué es lo que vemos? Pues vemos que la mayoría ya se nos disparan, a nosotros prácticamente todos se nos han disparado. Realmente estamos empezando a utilizarlos en el momento del trasplante. Ahora hay un trabajo reciente, que acaba de salir publicado hace escasamente una semana, en el cual han demostrado que con la administración de calcimiméticos en el momento del trasplante vieron depósitos de calcio a nivel renal, con lo cual sugieren que habría que ir con cuidado. Pero realmente, nosotros hemos visto lo contrario, no hace una semana pero sí hace un mes. Un paciente que tenía unas PTHs muy altas del orden de 2000 en diálisis, que había estado tratado con calcimiméticos, que llegó al trasplante con PTHs de 300, incluso él insistía en que volviéramos a darle aquello porque le había ido muy bien y bueno, esperamos a ver cómo iba en la evolución y a las 3 semanas hay un pequeño deterioro de disfunción de la función renal. Luego hicimos la biopsia al deterior y nos encontramos con un montón de calcificaciones en el injerto, en un paciente que no estaba recibiendo _______ y que sí, efectivamente, la PTH le había vuelto a subir y le había subido el calcio. En este caso, las calcificaciones de este paciente es imposible saber si las tenía antes -aquí la imagen del caso clínico publicado-, si las tenía antes o después de haberle administrado el calcimimético porque no tenía la biopsia previa. Es decir, puede ser que sea por el calcimimético, puede ser que fuera por las PTHs que tenía al momento del trasplante.

La otra pregunta que nos podemos hacer es, ¿cuándo interrumpir el tratamiento? Y esto es otro problema porque iniciamos el tratamiento, lo mantenemos y realmente, en nuestra experiencia, cuando le hemos suprimido al cabo de 8 meses, 10 meses, 12 meses de recibirlo, francamente la mayoría de los pacientes, si bien no todos, recuperaban hipercalcemia y ha vuelto a aumentar la PTH. Este es otro trabajo muy reciente también, publicado, en el que suspenden después de 12 meses los calcimiméticos y ven que tienen apenas varios ¬______ las medidas del calcio, del fósforo y de la PTH. No obstante, estas son medias, eran 10 pacientes y tienen prácticamente la mitad de ellos que sí, que vuelven a tener hipercalcemia. Es decir, la pregunta es, ¿qué pacientes son los que podremos suspenderlos, qué pacientes son los que no podremos suspenderlos? En estos momentos yo creo que nadie puede dar respuesta y realmente no sé si con técnicas de imagen obtendremos que el tiempo, veremos si somos capaces de dar respuesta. Lo único que podemos hacer es, cuando llevamos ya muchos meses tratándolo y está bien, suspenderlo y ver qué pasa y si sube se lo volvemos a dar, porque si no también vamos a tener un paciente eternamente tratado con calcimiméticos y tampoco es un tratamiento que sea muy barato.

Y por último, la pregunta de si deberíamos o no asociar Vitamina D, porque no hemos mostrado diapositivas, pero en nuestros pacientes bajaban los niveles de Vitamina D al dar calcimiméticos y la PTH, como era de esperar. Y por otro lado si deberíamos administrar Vitamina D o administrar derivados o administrar análogos. Voy muy rápido porque ya estoy en los 20 minutos.

En realidad podríamos añadir, si bien hasta ahora habíamos hablado de los efectos beneficiosos de la Vitamina D sobre la masa ósea, también hay estudios que muestran que el efecto de la Vitamina D es capaz de disminuir la proliferación de células de sarcoma de Kaposi, y es algo que sí que vemos en trasplantados

la administración del calcitriol es capaz de disminuir la proliferación celular de tumores pulmonares y, sobre todo, la administración de análogos, en este caso de 22-oxicalcitriol que es un análogo de calcitriol similar al paracalcitriol, que pronto tendremos en nuestro país

que es capaz de disminuir la metastatización de tumores pulmonares, al disminuir el número de metástasis, sobre todo cuando se administran análogos

que además tiene un sinergismo con los inmunosupresores y en este caso vemos una de las gráficas que he mostrado muchas con la rapamicina, es decir, la administración simultánea de Vitamina D, en este caso de calcitriol y rapamicina, permite una disminución, inhibe mayormente la proliferación de morfonucleares

Y de hecho, un efecto aditivo en el estudio ese, es prácticamente de un 90% la ciclosporina, es decir, teóricamente si administramos calcitriol podríamos reducir la dosis de ciclosporina casi a la mitad y 70% con la Tacrolimus. Ya es de un 60% con la rapamicina y quizá con el que menos es con el micofelonato mofetil, es decir, nos podría ayudar como inmunomodulador que es, y que podríamos discutir en otra sesión, porque si no acabamos nunca.

Y por último, también han mostrado que tanto calcitriol como los análogos previenen el rechazo crónico de los injertos, y en este caso hay una diferencia, si observáis, en dexametasona, cortisona, calcitriol y el análogo. Es decir, que el análogo es capaz, sin incrementar el calcio de disminuir el rechazo crónico de disminuir el engrosamiento de la pared medular.

Y a nivel clínico, hay un solo estudio, un estudio retrospectivo en el cual algunos pacientes después de tener un rechazo y de tratarles el rechazo, siguiendo con la misma inmunosupresión les administraban calcitriol y hay un grupo control de pacientes que no habían recibido calcitriol, verán que de manera significativa, había menor nefropatía crónica a los 36 meses en los pacientes que habían recibido calcitriol. Con todo esto se nos planteaba la pregunta de, ¿deberíamos administrar Vitamina D a estos pacientes? Bueno, pues quizá deberíamos administrarla, no sólo a los defectos sobre el hueso, sino también por sus posibles defectos inmunomoduladores y sobre la supervivencia de estos pacientes a largo plazo.

Y por último, un par de apuntes en una situación que de vez en cuando nos encontramos y que quizá merece la pena comentarlo porque está muy abierta a discusión. Y es el paciente que ha sido paratiroidectomizado, afortunadamente con los calcimiméticos tenemos menos, y que lo tenemos después del trasplante con una PTH indetectable y, lógicamente, con hipocalcemia. Bueno, valdría la pena ensayar un reemplazamiento hormonal, y sí que hay casos en los que se ha ensayado y con resultados francamente muy buenos, ha mejorado la masa ósea y se ha normalizado el calcio, y es igual que administremos la PTH 1.84, con las dosis de 100 mcg al día, tenemos las dos en el mercado en nuestro país. Quizá para la masa ósea, parece que es algo mejor la 1.84, o la teriparatida con una dosis de 20 mcg al día. Las dos son de administración subcutánea diaria y quizá en estos pacientes merece la pena ensayarlo.

Y por último, si tenemos hipofosfatemia con hiperparatiroidismo ya podemos pensar en otras alternativas. Hay algún trabajo que demuestra, y en este caso el trabajo del Dr. Caravaca, que la administración de fósforo y sobre todo en los pacientes que tienen función renal estrictamente normal, si bien consigue aumentar los niveles de fósforo, también aumenta la fosfaturia, aumenta la PTH, y disminuye la 1.25 y con lo cual realmente los efectos son poco positvos y sobre todo, insisto, en los pacientes que tienen función renal normal. Es decir, hay que intentar evitar la administración de fósforo y probablemente, en estos pacientes con hiperparatiroidismo e hipofosfatemia, lo mejor sea darles calcimiméticos, que nos van a controlar tanto el hiperparatiroidismo como el fósforo.

Y con esto sí que acabo. Y un poco en resumen, quizá podríamos resumir que podemos utilizar o deberíamos utilizar Vitamina D en nuestros pacientes, prácticamente en todos desde el momento del trasplante, quizá excepto en los pacientes que tienen hipercalcemia, los cuales a lo mejor con los nuevos análogos también la podríamos utilizar, que podríamos utilizar bifosfonatos, casi deberíamos utilizarlo en los pacientes que tienen una osteoporosis en el momento del trasplante, que en los pacientes que tienen calcio elevado o hiperparatiroidismo es importante controlarlo y es importante, debemos utilizar Cinacalcet. Y ya después de estas conclusiones, simplemente agradeceros vuestra atención y espero no haberos dejado como el Simpson durmiendo, porque a estas horas y con las sesiones que llevamos es lo que francamente podría pasar. Muchísimas gracias.