Buenos días a todos. Bueno, después de estos pequeños problemas técnicos vamos a contar algo del estudio Bertra. El estudio Bertra es un estudio que todavía no ha empezado, que de momento se han reclutado seis hospitales y que se espera que en un plazo, aproximadamente de seis meses, se puedan empezar a hacer los primeros análisis. Es un estudio sobre la enfermedad renal crónica en el trasplante renal, y como no tenemos datos propios, pues vamos a hablar un poco de los datos que hay en la literatura.

La utilización de las guías DOQI no es una cosa que realmente haya tenido mucho predicamento entre los nefrólogos que se dedican al trasplante y de hecho hay muy poco publicado en la literatura. El primer artículo donde se usan las guías DOQI para clasificar a los enfermos trasplantados es este, de un grupo canadiense en que analizan 459 enfermos con función renal estable y observan cómo el número de complicaciones definidas por la presencia de hipertensión arterial, hipocalcemia, hipofosfatemia, anemia, aumento de la LDL o acidosis, iba aumentando a medida que progresaba la insuficiencia renal con diferencias significativas entre los dos primeros estadios y los últimos estadios.

Nosotros, en nuestro hospital, hicimos un trabajo publicado ya hace dos años en donde también analizamos 448 enfermos

y que a diferencia del trabajo anterior que era un corte, este era un estudio que lo que pretendía era ver el filtrado glomerular medido y clasificados los enfermos de acuerdo con las guías DOQI, la influencia que tenía en la supervivencia del injerto y sobre todo en la aparición de complicaciones a largo plazo, y elegimos estos enfermos que hubieran sido seguidos al menos diez años.

Estas son las características de los enfermos y la inmunosupresión era prednisona azatioprina o prednisona y ciclosporina. Se utilizó la fórmula abreviada del MDRD con la clasificación esa.

Y lo que llamó la atención fue lo siguiente: esta distribución de insuficiencia renal o de estadios de insuficiencia renal de forma que al año más del 60% tenían insuficiencia renal, medido por un aclaramiento de creatinina por debajo de 60 ml/min, estos porcentajes se mantenían a 5 años y a 10 años, el filtrado glomerular cuando se cogía a la población global, pues se ve que no variaba. Sin embargo, cuando se analizaban sólo los 288 enfermos que con el injerto funcionaba a los 10 años, pues se ve un progresivo deterioro de la función renal con una disminución de 6 ml/min del aclaración y que estadísticamente es significativo.

Es decir que el enfermo trasplantado es un enfermo que está en insuficiencia renal y que ésta insuficiencia renal es lenta, pero progresiva. Cuando analizamos los factores de riesgo que determinaban la insuficiencia renal al año del trasplante, vimos que estos eran los factores en donde era el peso en el momento del trasplante; el que se hubiera puesto un riñón de mujer, la edad del donante por encima de 45 años, la presencia de rechazo agudo y la inmunosupresión con ciclosporina.

Aquí vemos la influencia en la supervivencia del injerto según las guías DOQI, se ve como los que tienen al año un filtrado glomerular entre 60 y 90, prácticamente a los 10 años la supervivencia es similar y es mucho más baja en los otros dos grupos, siendo la diferencia estadísticamente significativa con los que tenían un filtrado glomerular entre 30 y 60 y por supuesto con los que tenían menos de 30.

Cuando se analizaron los factores de riegos de pérdida del injerto a 10 años, se veían que era el tiempo en diálisis, el rechazo agudo y el filtrado glomerular al año, sobre todo cuando el filtrado bajaba de 60 ml/min, es decir, cuando el enfermo tenía insuficiencia renal crónica.

A los 10 años se clasificó a los enfermos según el grado de función renal y se vieron las complicaciones, igual que se había hecho en el grupo de los canadienses, y podemos ver cómo la hemoglobina va bajando a medida que progresa la insuficiencia renal. La hemoglobina por debajo de 11 también va aumentando en porcentaje, de forma que en el estadio 4 el 34% tiene un porcentaje de hemoglobina por debajo de 11; y un dato a tener en cuenta es que estos enfermos, como no son enfermos recientes, trasplantados o que han llegado a la insuficiencia renal recientemente, el uso de suplementos de hierro es muy inferior a lo que es en la actualidad.

Y cuando se analizaron otras complicaciones, pues se vio también como la incidencia de proteinuria iba aumentando a medida que progresaba la enfermedad, la tensión arterial sistólica también, el porcentaje de enfermos con tensión arterial sistólica por encima de 140 iba aumentando, lo mismo que la tensión arterial diastólica, el número de hipertensivos entre el estadio tres y cuatro que pasa de 1,4 a 2,1 y no hay diferencias significativas en cuanto a la incidencia hipercolesterolemia, sí en cuando a la incidencia de hipertrigliceridemia y en cuando al uso de estatinas que es mucho más frecuente en estadio tres y cuatro que en los anteriores.

Y una cosa que llama la atención también es que en este grupo de enfermos a medida que disminuye el filtrado glomerular aumenta el número de fármacos diferentes que está tomando el enfermo, tanto si incluimos los inmunosupresores como si no los incluimos.

Entonces, en este estudio concluimos que la insuficiencia renal medida por un filtrado glomerular inferior a 60 está presente en más del 60% de los enfermos a los 12 meses del trasplante, que esta función glomerular a los 12 meses era un factor predictivo de la evolución del enfermo y del injerto. Los datos del enfermo no los he puesto pero son similares a los de la supervivencia del injerto, las complicaciones eran más frecuentes a medida que aumentaba el estadio de la guía DOQI o de función renal y un porcentaje importante de los enfermos tenía un control pobre de la anemia, de la tensión arterial y de la híperlipemia, que son tres de los factores de riesgo cardiovascular.

En Santander han hecho un estudio publicado muy recientemente en Transplantation Procedure, donde ellos también han estudiado 506 enfermos. Aquí están los porcentajes de distribución que son también de los diferentes estadios que son prácticamente superponibles a los que teníamos nosotros. También observan como la hemoglobina, el filtrado glomerular, etc., que el porcentaje de enfermos con hemoglobina por debajo de 11g/dl va aumentando a medida que disminuye la función renal, también va disminuyendo el calcio o aumentando el porcentaje de enfermos con hípercalcemia o el híperparatiridismo, etc.

Como en el estudio anterior nosotros habíamos incluido solamente enfermos con aziatoprina y ciclosporina que no son los inmunosupresores que se utilizan habitualmente

hemos realizado otro estudio donde los enfermos incluidos eran aquellos que tenían un seguimiento de más de 24 meses en vez de los 10 años del estudio anterior. Incluimos 703 enfermos, la metodología fue muy semejante

Y aquí se pueden ver los estadios de insuficiencia renal a los 12 meses y la inmunosupresión. Y cómo se puede ver que los enfermos que están con los anticalceneurínicos hay un mayor porcentaje de enfermos en estadios sobre todo 3 y 4 respecto a los de la aziatoprina, que como se ve había un porcentaje muy importante de enfermos en estadio 2.

Esto sería la distribución en donde estadio 1 y 2 aparece el filtrado glomerular por encima de 60, en los enfermos en ciclosporina y en tacrolimus, solamente están el 25% frente al 60% de los enfermos en ciclosporina.

Hicimos igual que en el caso anterior, estudiar los factores asociados con insuficiencia renal en los enfermos solamente en ciclosporina o tacrolimus y vimos que le da el donante, el donante de género femenino, y la isquemia fría eran los factores de riesgo que condicionaban un menor filtrado glomerular al año de evolución.

Y aquí se puede ver la supervivencia del injerto separado por filtrado glomerular de más o menos 60 ml/minuto en donde se puede ver el resultado global. Y aquí estaría el filtrado glomerular de más de 60 y el de menos de 60, y las diferencias aquí son estadísticamente significativas. Cuando se analiza la ciclosporina sólo, pues se ve exactamente lo mismo;

y cuando se ve el tacrolimus, pues se ve que cuando se divide el filtrado glomerular en más de 60 o menor de 60, las diferencias no son estadísticamente significativas. Sin embargo, si bajamos el rango, lo clasificamos en más de 45 y menor de 45, ahí sí las diferencias son significativas. Es decir que parecería que los enfermos con tacrolimus, aunque estén con insuficiencia renal, la progresión hacia la insuficiencia renal terminal y hacia la pérdida del injerto es más lenta que la de los enfermos que están en ciclosporina.

Y aquí vemos lo que no había mostrado en el caso anterior, la supervivencia del enfermo en función de la inmunosupresión y en función del filtrado glomerular; aquí ya están clasificados por más o menos de 45 ml/minuto, estos son los enfermos en ciclosporina, estos los enfermos en tacrolimus. En los enfermos en ciclosporina hay una diferencia en la supervivencia del enfermo estadísticamente significativa que no encontramos en el caso del tacrolimus.

Y cuando analizamos los factores asociados con la supervivencia del injerto, vemos que el ser receptor hombre, el tiempo en diálisis, igual que en el caso anterior, y sobre todo el filtrado glomerular por debajo de 30 ml/minuto son los factores que influyen en la supervivencia a largo plazo.

Con esto concluimos que la insuficiencia renal crónica afectaba al 75% de los enfermos tratados con el anticalcineurínico, como en el primer trabajo, el filtrado glomerular fue un factor predictivo de la supervivencia del injerto y del enfermo y es necesario confirmar un período de seguimiento más largo para confirmar la utilidad como factor pronóstico en los enfermos en tacrolimus porque como hemos visto que parece que influye sobre todo la filtración glomerular baja en la supervivencia del injerto, pero no en la del enfermo.

Entonces, teniendo en cuenta todo estos antecedentes que son prácticamente todo lo que hay en la literatura médica, pues hemos diseñado un estudio de corte en el que los objetivos serían la evaluación de la incidencia de los diferentes estadios de función renal del injerto, relación del grado de función con la complicaciones asociadas a la insuficiencia renal, conocer el tratamiento actual de dichas complicaciones y evaluar las desviaciones entre los objetivos indicados y las guías clínicas y la realidad para poder tomar medidas y disminuir o prolongar la vida del injerto.

El estudio como he dicho va a ser un estudio multicéntrico y transversal, se quieren incluir entre 3.000 y 4.000 receptores con función renal estable, son injertos funcionantes en el momento del estudio. Estos son los hospitales que de momento van a participar y los requisitos son que los hospitales tengan las bases de datos informatizadas, de forma que se puedan recoger las variables que voy a mostrar a continuación, que luego de haga una denominación común para las variables para todos los enfermos y se puedan analizar de forma conjunta.

Las variables a analizar de forma general son las variables en relación al receptor al trasplante como son la edad, el sexo, la enfermedad renal primaria, el tiempo y tipo de diálisis, las características antropométricas y la compatibilidad HLA y los anticuerpos fitotóxicos. Características de donante y se va a evaluar la función del injerto a 1, 3, 6, 12 meses y en el momento del transplante y la proteinuria a los doce meses

las variables a analizar al tiempo del estudio será la tensión arterial, el índice de masa corporal, los parámetros bioquímicos en relación con la anemia, la función renal, el metabolismo calcio-fósforo, el metabolismo hidrocarbonado y lipídico, la inmunosupresión, los antihipertensivos utilizados, los hipolipemiantes utilizados, los suplementos de calcio y vitamina D y hierro y eritropoyetina.

Entonces, con este estudio, intentamos o pensamos que podremos responder a algunos de los interrogantes que nosotros nos hemos planteado, como son, fundamentalmente, confirmar con un grupo de enfermos mucho más grande que realmente los enfermos trasplantados son enfermos en insuficiencia renal; ver a ver qué grados de insuficiencia renal son los que predominan, que probablemente los que predominen serán los estadios 3 y 4 y sobre todo el análisis de cómo estamos tratando a esos enfermos y qué grado de control de las complicaciones tenemos, con el objeto de prolongar la supervivencia del injerto, como he dicho previamente. Muchas gracias por su atención.