Ficha Técnica

Bueno, antes que nada gracias al comité organizador por la oportunidad que me dan de estar aquí en esta ciudad de Cádiz y entre tantos amigos. Gracias Aux y gracias Teresa por esta presentación que es inmerecida y sólo se puede considerar en base de la amistad que tenemos. Bueno, en realidad el título es algo parecido al que proponían los organizadores, es “Incidencia en Eventos Cardiovasculares e identificación de los Factores de Riesgo en el Trasplante Renal”.

Bueno, como esto es hipótesis de trabajo me voy a ahorrar muchas diapositivas. Todos nosotros intuimos como clínicos, que la enfermedad cardiovascular es una entidad grave, es una entidad también frecuente y también en nuestra práctica, también intuimos que deben de existir factores de riesgo que sean modificables algunos, y que sean jerarquizables en el sentido del impacto clínico que vamos a obtener con las distintas intervenciones que seamos capaces de realizar. Y lo que es muy importante, es que para hacer un trabajo clínico eficaz, no debemos olvidar que como médicos, lo que tenemos que hacer es tratar sobre todos nuestros pacientes. El médico es cierto que es un científico. La medicina gracias a Dios, está basada ya definitivamente en la ciencia, pero ciencia no solamente es producir nuevos conocimientos que sean universales y que sean reproducibles, sino que lo que tenemos que hacer es tratar a nuestros pacientes, pero eso sí, de acuerdo con el método científico. Y con el método científico lo que tenemos que hacer es medir, ver las frecuencias de las enfermedades y luego experimentar. Y como clínicos es mejor, creo yo, experimentar con las herramientas de la tecnología clínica que no con las herramientas de las intervenciones más o menos cruentas y más o menos intervencionistas de la experimentación clásica.

Grave, pues sí. Como pueden ver ustedes aquí, en aproximadamente, en nuestros 2.000 pacientes trasplantados en el Hospital Universitario de La Coruña, vemos como la enfermedad cardiovascular, detrás de las enfermedades infecciosas es la principal causa de muerte. Es aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes debido a esto y probablemente más, si tenemos en cuenta que muchos pacientes que están etiquetados como “causa de muerte desconocida” son muertes súbitas y otras que seguramente son debidas también a enfermedades cardiovasculares. De tal manera que muy probablemente, a nosotros nos ocurra como a muchos otros, que ya es la primera causa de enfermedad cardiovascular. De todas maneras, ojo, todavía las infecciones siguen constituyendo una causa muy importante de muerte en nuestros pacientes.

Graves sí y frecuente también, porque pueden ver ustedes que en total en nuestra cuota estudiada de 1.700 pacientes, había 184 éxitos de los cuales por enfermedad cardiovascular fallecieron 50, y sobre una letalidad global del 10% de nuestro programa, la mortalidad proporcional por enfermedad cardiovascular, como veíamos en las diapositivas anteriores, es aproximadamente una tercera parte. Es decir 1 de cada 3 pacientes que se mueren en nuestro programa, de los que se mueren finalmente con nuestra letalidad, lo hace por este motivo.

De tal manera que como clínicos, como responsables de un servicio clínico, lo que tenemos que hacer es en nuestra cohorte, concentrarnos en lo que nosotros tenemos. No se trata de copiar lo que otros hacen, a veces las condiciones pueden ser muy diferentes de una población a otra, de lo que trata es de determinar cuál es la incidencia, o sea, las medidas de frecuencia de nuestros pacientes acumuladas durante los años, determinar la diversidad de incidencias, es decir, la incidencia determinada con el tiempo de seguimiento de nuestros pacientes, identificar efectivamente variables pero en todas de evento cardiovascular, y variables que puedan ser corregibles y modificables con el menor coste posible.

Bueno, lo que me interesa recalcar en cuanto al material de métodos de este proyecto es que lo que nosotros tratamos es de buscar efectivamente variables modificables y proyectores del riesgo cardiovascular, midiendo las dimensión del riesgo absoluto, la dimensión del riesgo relativo, sobre todo el número necesario de pacientes a tratar en cada situación, la fracción atribuible o racional, y la fracción etiológica. Y para el cálculo del riesgo vascular, estamos utilizando la metodología de COX, y estamos utilizando los coeficientes de esta metodología para elaborar un score propio de riesgo cardiovascular en nuestra cohorte.

Bien, desde el punto de vista de la tipología de los eventos cardiovasculares que se han producido en nuestra serie, aquí están, con incidencia acumulada del 22% y una tasa de incidencia del 5,43 por cada 100 pacientes y año de estudio, vemos que los eventos más frecuentes son la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, arritmias asociadas con las anteriores enfermedad cardiovascular periférica y accidente cerebrovascular, con 6,5% el menos frecuente de todos ellos. Pero muy grave, en ese se encuentra lo que les comentaba antes sobre la mortalidad: es poco frecuente pero muy grave porque es causa importante de mortalidad.

Bien, de tal manera que si nosotros utilizamos las técnicas bioestadísticas y matemáticas, podemos ver que en nuestra casuística, en nuestra serie la probabilidad de presentar un elemento cardiovascular, se incrementa muchísimo con el tiempo del trasplante, de tal manera que a los 5 años el 23% de los pacientes podrían presentar un elemento cardiovascular, y a los 10 años, uno de cada 3 pacientes va a presentar un elemento cardiovascular si no tomamos medidas específicas para ello. Luego veremos el coste de las medidas que tenemos.

¿Cuáles son los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular? Todos ustedes saben que la teoría actual, los parámetros actuales nos dicen que hay factores genéricos emergentes y específicos. Los factores muy tradicionales sobre los pacientes, el sexo, hipertensión arterial, la hipertensión del ventrículo izquierdo, el hábito de fumar, la diabetes, la obesidad, la hiperlipidemia y el estilo de vida asociada a todo anterior. Existen también otros factores de riesgo, la homocistina, los factores por trombocitos, factores por inflamatorios y oxidativos que se dan también en pacientes con insuficiencia renal o con un injerto de ________. Y específicamente, desde un punto de vista nefrológico, cada vez estamos teniendo más evidencias, más pruebas, que la anemia, la proteinuria y la insuficiencia renal son factores independientes también de riesgo para tener eventos cardiovasculares.

¿Cómo están distribuidos estos factores de riesgo? O cómo se distribuyeron, mejor dicho en esta población trasplantada. Bueno, pueden ver ustedes aquí, cómo la mediana de edad del receptor de 46 años, la mediana del donante de 41 años y la mediana del aclaramiento estimado de creatinina, la tase de filtramiento glomerular, la mediana es de 52 ml/minuto. Un 17% de los pacientes, de los pacientes de nuestra cohorte y probablemente de muchas de las suyas también, tenían una enfermedad cardiovascular previa antes de trasplantarse, 41% de los pacientes fumaba antes de trasplantarse, nos dicen que sólo fuman en el seguimiento 14,1, pero es una cifra todavía muy importante. Eran hipertensos el 83% de los pacientes y esto se incrementó probablemente por los anti-calcineurínicos, las drogas que usamos, hasta cerca del 100% en los pacientes después del trasplante, es decir, pacientes que necesitan tratamiento anti-hipertensivo. Vemos que el porcentaje de la obesidad, en cuanto el índice de masa corporal superior a 30 es de aproximadamente el 10% antes del trasplante, y esta es una eventualidad que otros grupos españoles también hemos observado, como por ejemplo su grupo del Marqués de Valdecilla, la obesidad se eleva hasta casi el 15%. 7,8% de los pacientes eran diabéticos, se hacen más pacientes diabéticos después, de tal manera que una cuarta parte de los pacientes los tenemos diabéticos una vez trasplantados, unos eran antes y los que se hacen después. Existe un porcentaje casi del 20% de pacientes con triglicéridos basales superiores a 19, con un HDL basal inferior a 40 es el 63% de los pacientes. Y muy importante, la mitad de los pacientes tiene una hipertrofia en el ventrículo izquierdo y demás no se corrige bien, progresa la hipertrofia del ventrículo izquierdo entre la población trasplantada. Hay un 62% de receptores del sexo masculino, el porcentaje de pacientes que tiene una proteinuria mantenida superior a 0,5 gramos es del 21%, y la anemia como un Hto inferior al 35% es también casi una cuarta parte de los pacientes. Esta es la distribución de los riesgos en toda esta corte. Vamos a ver como se distribuían los riesgos entre los pacientes que tuvieron eventos cardiovasculares y entre los que no los tuvieron.

Bien, entre los pacientes que tuvieron eventos cardiovasculares, como era de esperar, la edad del receptor de los pacientes que tuvieron eventos cardiovasculares fue significativamente mayor que las que no lo tuvieron. No hubo significación estadística respecto a la edad del donante, eran pacientes con mayor peso, tanto antes del trasplante como después del trasplante. También fue significativa la proteinuria al año era superior a los pacientes que tuvieron evento cardiovascular. El hematocrito al año no varió, pero también ven ustedes, cómo fue significativa también la función renal entre unos y otros. Los pacientes que presentaron eventos cardiovasculares tenían menos función renal que los que no los presentaron. Desde el punto de vista de los otros factores de riesgo que estudiamos en la corte, vemos también como es significativa la incidencia renal cardiovascular previa. Es decir, el 40% de los que tenían enfermedad cardiovascular previa hacen enfermedades cardiovasculares, tienen eventos, frente al 19% de los que no lo hacen. También los fumadores están sobre representados, como es natural, en el grupo de los que hicieron eventos cardiovasculares, tanto al inicio trasplante como al final del seguimiento, la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes pretrasplante y sobre todo la diabetes por trasplante que es también estadísticamente significativa, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, inicial y durante el seguimiento, el sexo del receptor, la proteinuria al año y sobre todo el aclaramiento de creatinina, más aclaramiento es protector para eventos cardiovasculares. Los pacientes que tuvieron enfermedad cardiovascular, se dan mayoritariamente entre los pacientes con aclaramientos más bajos.

Y cuando seguimos estudiando el análisis sobre variables de los riesgos relativos, ustedes lo pueden ver en esta columna y aquí la significación de estadísticas con los intercambios de confianza para el 95%. Bueno, enfermedad cardiovascular previa, la del receptor y la del donante, el fumar antes y seguir fumando durante el trasplante, la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes, la proteinuria, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la disminución de la función renal. Cuando lo estudiamos también con la técnica de los riesgos relativos la significación de las estadísticas es clara en el análisis univariable. Pero como ustedes saben, una cosa es hacer análisis univariables y otra cosa es hacer análisis multivariables. En el análisis multivariables se mezclan todas las variables que son significativas en el modelo univariable, y ahí se ve lo que pesa cada una de ellas. Algunas de ellas al enlazarse con otras desaparece su significación y siguen ganado robustez las que en el modelo siguen siendo significativas.

Antes de eso, para que lo vean también aquí más gráficamente, como es el análisis univariable, vemos que el tener enfermedad cardiovascular previa o no a los 10 años y a los 5 años se nota de una manera extraordinaria. El 18% de los pacientes tiene enfermedad cardiovascular a los 5 años si no tenía enfermedad cardiovascular, pero si ha tenido una enfermedad cardiovascular, ojo en las listas de espera con esto, el 43% de los pacientes tiene la probabilidad del 43% de tener un evento cardiovascular.

Lo mismo ocurre, en esto es muy importante, respecto a la hipertrofia del ventrículo izquierdo, ojo con el control del volumen en diálisis, ojo con el control de la hipertensión arterial también en diálisis después del trasplante, ojo con el control de la anemia con la hipertrofia del ventrículo izquierdo, porque de tener hipertrofia del ventrículo izquierdo o no tener ven ustedes a 5 o 10 años lo que pasa. La probabilidad de tener una enfermedad cardiovascular aumenta de una manera extraordinaria, significativa, muy significativa desde el punto de vista clínico.

Bueno, nosotros hemos encontrado también en esta cohorte, lo que ya se está encontrando en cohortes de orígenes de enfermos con enfermedad renal crónica. Y es que para distintos grados de enfermedad renal crónica, con aclaramiento estimado según las guías al uso, vemos como la función renal es un factor protector para evento cardiovascular. O dicho de otra manera, con menor función renal, mayor probabilidad a 1, 5 y 10 años de presentar evento cardiovascular. Esta es una de las primeras series que demuestran de esta manera, claro, que la disminución de la enfermedad renal es un factor de riesgo —aquí vemos univariable, pero veremos que hay multivariables—, un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular.

Esto es un resumen de los distintos modelos que hemos hecho ajustando para todas las variables, y lo que vemos aquí es que la edad del receptor, que no es un factor modificable, pero el fumar al final del seguimiento es un factor estadísticamente significativo. La obesidad se acerca, sobre todo la hipertrofia del ventrículo izquierdo, y muy importante proteger la función renal, porque la función renal es un factor protector para la protección cardiovascular. Insisto, cuanto más función renal tengamos, cuantas mayores y mejores medidas hagamos para preservar la función del injerto, más protección cardiovascular haremos.

Cuando estudiamos la fracción etiológica y la fracción relacional atribuible, ¿qué es lo que queremos decir antes de nada? Lo que queremos decir con la fracción etiológica es qué tanto por ciento de la causa de la etiología se debe a la variable que estamos estudiando. Y cuando vemos la fracción atribuible por relacional, quiere decir que si nosotros eliminamos ese factor, qué frecuencia de enfermedad cardiovascular estamos eliminando en la población. Vean ustedes que para enfermedades cardiovasculares, un 37% de toda causa se debe al hábito de fumar, más de la mitad se debe a la hipertrofia del ventrículo izquierdo, y la fracción atribuible al caso anterior, si todos los pacientes dejaran de fumar, disminuiría un 7,8% la frecuencia de enfermedad cardiovascular, pero si no tuviéramos la hipertrofia del ventrículo izquierdo o la hubiéramos corregido, disminuiría la frecuencia de enfermedad cardiovascular en toda la cohorte un 41%.

Un breve inciso antes de seguir, para finalizar. Bueno, para poner distintas diapositivas he hecho esta antes de entrar. Ustedes saben que el riesgo relativo es un cociente entre la incidencia en pacientes no expuestos a una terapia por ejemplo, dividida entre los pacientes que sí están expuestos a esa terapia, por ejemplo. De tal manera que si un 15% tuvieran eventos entre expuestos y un 20% entre no expuestos, el riesgo relativo es el cociente de los dos que es 0,75. Es muy importante esto, la disminución del riesgo relativo sería 1 - 0,35, el 25%. Pero sin embargo, la disminución del riesgo absoluto, sería de 0,20 - 0,15. Esto no es más, es por, X 100, es del 5%. Bien, esto es importante porque en la mayor parte de los trabajos, en los ensayos clínicos, se hace mucho énfasis en la disminución del riesgo relativo. Que es técnicamente correcto, y está bien, pero que magnifica la intervención que hagamos, tratamiento o lo que sea. Porque riesgo absoluto, en la población, la disminución es mucho menor. Esto quiere decir que si bien esos riesgos relativos, en un 25%, necesitamos tratar a 100 pacientes para que no se produzcan 5 eventos cardiovasculares. Entonces es mejor, desde el punto de vista clínico, conocer la disminución de riesgo absoluto, que no la disminución del riesgo relativo que es algo más engañoso. Y muy importante, es que en esta herramienta, cuántos pacientes necesitaríamos tratar, si de cada 100 hay 5 con evento cardiovascular, para que no se produzca ese evento. Esto es muy importante para nosotros los clínicos, porque esto nos da la idea del coste y del esfuerzo que tenemos que hacer para jerarquizar, qué es lo que tenemos que enfrentar fundamentalmente. Y el número de pacientes que necesitamos tratar es de 100 pacientes, partido por 0,15%, en este caso, con este ejemplo serían 20. Bueno, después de este inciso, vamos a ver qué pasa con nuestra cohorte.

La relación del riesgo de fumar o no fumar de nuestro paciente, ustedes vieron que nuestro modelo multivariable era un modelo que tenía mucho peso. Vimos como las disminuciones del riesgo relativo, dejar de fumar son terminantemente altas. Esto es muy llamativo, esto nos lo ponen en papel, nos quedamos muy contentos con las cifras que son grandes. Ya más modesta, para el primero y el quinto año es la reducción del riesgo absoluto, que sólo del 6,7 y del 6,3. Aunque en este caso me gusta enfatizarlo, para más años la disminución del riesgo absoluto es impresionante, diría yo. Y el número de pacientes que necesitamos tratar a lo largo de estos años, para disminuir el evento, el esfuerzo que tenemos que hacer es, tenemos que evitar que 15 pacientes fumen el primer año para reducir el evento, y es muy rentable, porque al cabo de 10 años, con 4 pacientes que dejen de fumar, recibiríamos un evento. Esto es muy importante, nos da una idea de ese esfuerzo que tenemos que hacer, un esfuerzo grande, 15 pacientes que dejen de fumar para hacer un evento, 4 pacientes, pero desde luego es extraordinariamente rentable, desde el punto de vista de nuestra actividad como médicos. Les puedo asegurar que esto, está en NT, es mucho menor que a lo mejor el número de pacientes que hay que tratar con estatinas para disminuir el colesterol o para disminuir un evento cardiovascular.

Desde el punto de vista de la obesidad ocurre lo mismo, las disminuciones del riesgo relativo son también impresionantes sobre todo al primero y al quinto año. Las disminuciones en el riesgo absoluto son grandes, son las muestras, y en el caso de pacientes a tratar, como el caso anterior, se mueve entre 9 y 11 pacientes al cabo de 10 años. Pacientes que pierdan peso, que bajen su índice de masa corporal, 6-7 pacientes, disminuiríamos un evento grave en cardiopatía isquémica con insuficiencia cardíaca.

Muy importante la hipertrofia del ventrículo izquierdo, factor difícil de modificar, pero sobre el que se puede hacer mucho ya en prediálisis, y luego hay que enfatizar el buen control de la tensión arterial, el buen control de la anemia y en el volumen en diálisis porque también las disminuciones del riesgo relativo, aquí también son más impresionantes. Si en el papel sólo pusiéramos el riesgo relativo, pero también son muy importantes las eliminaciones del riesgo absoluto y la rentabilidad, desde el punto de vista clínico, también es muy alta. Cinco pacientes para que no presenten un evento cardiovascular a lo largo de 10 años.

Bueno, otra herramienta útil para conocer a los pacientes de cada uno, es elaborar un score del riesgo cardiovascular de su propia cohorte, de su propia población. Si nosotros obtenemos una manera de hacerlo, es hacer una ecuación en la cual nosotros recogemos estos coeficientes obtenidos en el modelo de COX. Con estos coeficientes, nosotros, mediante una manipulación matemática, que en este caso el grupo de bioestadísticos de nuestra área de investigación, podemos elaborar un score de riesgo cardiovascular para nuestro grupo.

Estos son un par de ejemplos, este paciente de 55 años y fumador, con hipertrofia del ventrículo izquierdo, obeso y una altura de 1,70 metros, tenemos un score de 32, mientras que este paciente de 40 años, que no es fumador, sin sobrepeso, sin hipertrofia del ventrículo izquierdo y el mismo aclaramiento, pues tiene del 2,1. Bueno, he querido poner dos casos suficientemente distintos para que se vea cómo nosotros matemáticamente en la consulta con un pequeño programa podemos establecer en ese paciente el riesgo que tiene en nuestra serie.

De tal manera que ya acabo con esto, y creo que he concluido con lo que quería empezar. Es muy importante que nosotros, como médicos prácticos tratemos científica y con la mejor evidencia posible a nuestros pacientes. Pero para tratar a nuestros pacientes tenemos que conocer las características epidemiológicas y clínicas en nuestros pacientes para establecer qué factores son modificables, punto 1. Y luego, qué factores son jerarquizables, en sentido de en qué tenemos que insistir más para aliviar o para tratar las enfermedades que se traten, en este caso la enfermedad cardiovascular. Un consejo, hagan adelgazar a los pacientes, que no fumen, que cambien sus hábitos, sus estilos de vida, seleccionen bien a los pacientes que van a dar anticalci para el tratamiento, para que no hagan diabetes, etc. En eso es lo que tenemos que trabajar desde una consulta de trasplantes, para disminuir la mortalidad a largo plazo, de los pacientes con un injerto renal funcionante. Muchas gracias.