Ficha Técnica

Bueno, la mejor manera de curar una enfermedad es prevenirla así que la mayor importancia que yo pongo siempre en la manera, en mi manera de ver la enfermedad es siempre la prevención. Si esto no fuera posible, a veces esto no es posible enlentecer la evolución de la enfermedad sería nuestro siguiente alternativa porque cuando una enfermedad, una enfermedad que afecta al riñón, ha sido capaz de destruir un determinado número de nefronas suficiente como para que las restantes hiperfiltren la evolución hacia la insuficiencia renal crónica va a ser inexorable. Por eso lo mejor es prevenir, es la mejor forma de curar. Sin embargo cuando la enfermedad ya se ha desarrollado lo cierto es que la evolución hacia la insuficiencia renal suele ser muy lenta, en general, y todavía nosotros podemos actuar aquí dilatando este periodo y consiguiendo que nuestros pacientes puedan vivir toda su vida, no morirse de enfermedad cardiovascular, sino morir toda su vida antes de entrar a diálisis y eso para nosotros sería una curación virtual. Bien, entren o no entren los pacientes en diálisis, consigamos que vivan toda su vida o que tengan que entrar, lo cierto es que todos ellos van a desarrollar una serie de patología concomitante que nosotros tendremos que evitar, si no podemos hacerlo diagnosticarlas de forma precoz y tratarlas correctamente.

Durante muchos años a lo largo de la historia de la nefrología se ha pensado que la prevalencia de la enfermedad renal era muy escasa y eso ha hecho que las nefropatías se manejaran, se estudiaran, solamente de forma relegada a los hospitales sin embargo actualmente estamos asistiendo con estupor a los datos que nos dan estudios internacionales, estudios nacionales y por comunidades autónomas, donde muestran que la prevalencia de la enfermedad renal es tanto como el 10 por ciento de la población general adulta y el conocimiento tardío de esta idea ha hecho que perdamos muchas oportunidades. Por ejemplo, es seguro que hemos hecho un cálculo inadecuado de la necesidad de nefrólogos en nuestro país. Hemos perdido el pulso de la realidad de la enfermedad porque no nos hemos trasladado, nos hemos quedado en nuestros hospitales, en nuestros feudos, y no nos hemos trasladado a donde está la enfermedad en estas fases tan precoces que es el área extrahospitalaria, y lo más terrible de todo, hemos cedido la oportunidad de prevenir. Porque como podéis ver, las causas más importantes de enfermedad renal son tratables, algunas curables y muchas de ellas prevenibles como veis aquí. La hipertensión, la diabetes, la enfermedad vascular a través de obesidad, tabaquismo, dislipemia, son tratables perfectamente, la toma de AINES, las litiasis, etc… Esto ha hecho que perdamos la oportunidad de un diagnóstico precoz, y cuando hablo del diagnóstico precoz quiero hablar de este concepto de pre-enfermedad que va a cambiar nuestra mentalidad de médicos frente a la enfermedad. Hace algunos años este concepto apareció en las guías americanas de hipertensión, el séptimo informe empezó a hablar de pre-hipertensión. ¿Y qué era esto?, pues era unos individuos que teniendo unas cifras de tensión arterial todavía normales tenían una serie de factores de riesgo que condicionaban que fueran unos claros candidatos a hacer hipertensión, y estos individuos había que tratarlos de diferente manera que la población sana. Todo el mundo puso el grito en el cielo con lo de la pre-enfermedad, sin embargo existe la pre-diabetes, sin embargo nos acaba de mostrar ahora mismo Emilio Rodrigo la pre-nefropatía, y desde luego las guías americanas de cardiología nos acaban de mostrar ahora mismo en la guía de insuficiencia cardiaca un estadio en insuficiencia cardiaca grado A que se refiere a pacientes que sin tener insuficiencia cardiaca tienen una serie de factores que los hacen candidatos a desarrollar la enfermedad y tienen que ser tratados de diferente manera. Esto creo que es verdaderamente muy importante, no debemos de perder este concepto que va a cambiar como digo la idea de en la medicina.

En cuanto a la prevalencia, la enfermedad renal es verdaderamente una enfermedad, una patología de hondo calado, porqué, primero porque cada vez es más frecuente y segundo por el gran coste económico que comportan las técnicas de sustitución, así que todos los países están intentando conocer cuál es la realidad de la prevalencia de la enfermedad dentro de su ciudadanía. Hay muchos estudios, en España tenemos el estudio EPIRCE, yo me he permitido traer el que nosotros hemos hecho en nuestro hospital. En mi hospital tenemos una cobertura de 270.000 individuos adultos y pudimos obtener información de su filtrado glomerular a través de la formula MDRD de 140.000 individuos. Quiero mostraros cómo individuos de más de 70 años, que probablemente es el bloque más grande de la población que vemos en nuestras consultas, tienen y con función renal menos de 60, la prevalencia oscila entre el 14 y el 45 por ciento en los hombres y el 17 al 50 por ciento en las mujeres.

Bien, con todo esto ¿a quién debemos estudiar? Los grandes expertos dicen que no se debe de hacer un estudio indiscriminado de la población sin embargo me gustaría hacer un comentario y es que en Japón se obliga a la población adulta a hacerse una analítica, una cosa muy sencilla, una analítica de creatinina y meter una tirita de Labstix en su orina. Nos acaban de mostrar como en Japón no está aumentando la prevalencia de la enfermedad renal crónica. Estos serían los pacientes, el grupo de individuos no pacientes sino el grupo de individuos a los cuales habría que estudiar para valorar su grado de función renal.

Segundo epígrafe: enlentecimiento de la enfermedad renal. Llegado a este punto no hemos sido capaces de prevenir la enfermedad y la mayoría de nosotros ni siquiera hemos visto nunca a los enfermos que están en esta situación ya. Hemos perdido esa primera fase de la enfermedad, que no quiero decir que lo tengamos que hacer nosotros los nefrólogos pero que sí debemos de saber que somos responsables de que otras personas lo hagan y lo hagan bien. Nuevamente vemos a la hipertensión, la hipertensión, la sempiterna hipertensión causante de enfermedad renal y en este caso también causante de la aceleración de la enfermedad renal.

La hipertensión está presente en el 60-75 por ciento de todos los pacientes con filtrado glomerular entre 60 y 90, es decir, estadio II. Esto es un informe del estudio MDRD, es curioso, el estudio MDRD no contestó ninguna de las preguntas para las que fue diseñado pero sin embargo se ha convertido en un saco sin fondo de donde sale información e información de todo tipo, y ésta es una de ellas. Dice, estos son para el control de la tensión arterial, para intentar enlentecer la enfermedad renal tenemos que controlar la hipertensión arterial, pero vamos a actuar de dos maneras; primero llevando los valores, las cifras de tensión arterial a los valores objetivo, y segundo utilizando fármacos antihipertensivos. Dice el séptimo informe que cuando un paciente tiene una enfermedad renal crónica los valores de tensión arterial deben de ser igual o inferiores a 130-80 mm/Hg. Y aquí nuevamente, esta información nos la ofrece el estudio MDRD, dice que si la proteinuria en estos pacientes es superior a 1 gramo todavía hay que descender las cifras de tensión arterial. La segunda manera de actuar sobre la hipertensión es la utilización de fármacos nefroprotectores IECA y ARA-II que han demostrado ser capaces de dar una mayor protección de la función renal por encima de lo esperable por el mero control de las cifras tensionales. Son unos fármacos magníficos, todos los utilizamos, no olvidemos que tienen algunas veces algunos pequeños riesgos. Y otros fármacos que están intentando colocarse en primera línea junto con los IECA y los ARA-II y me estoy refiriendo a los diuréticos antialdosterónicos.

Tercera cosa, segunda cosa que tenemos que controlar en nuestros pacientes con enfermedad renal crónica, la proteinuria. La proteinuria es nefrotóxica. El mecanismo de nefrotoxicidad son esas proteínas que han sido capaces de atravesar un glomérulo que ha perdido su impermeabilidad y que han llegado al túbulo contorneado proximal. Las células las absorben y las almacenan en sus lisosomas y en su retículo endoplásmico, pero esas proteínas son agresoras y lo que hacen es estimular a factores de trascripción, por ejemplo NF-kb que activan genes de proteínas inflamatorias y vasoactivas y destruyen las células tubulares y el túbulo en general. Es importante que haya o no haya proteinuria pero también la cantidad. Nuevamente el MDRD nos dice que si el cociente proteína-creatinina es mayor que 1 la evolución de la enfermedad renal va a ser más rápida, que si la proteinuria es poco selectiva también la evolución va a ser peor, y que si dentro de la proteinuria existe excreción de alfa I y B2 microglobulina o inmunoglobulina también nos va a dar una idea de un pronóstico más sombrío, probablemente por más daño renal. Así que para saber la evolución de nuestro paciente nos basaremos no solo en que tenga una proteinuria sino cuánta proteinuria y qué tipo de proteinuria tiene. La actuación es conocida por todos nosotros. Nuevamente los antialdosterónicos se nos están colando aquí en el tratamiento de estas patologías.

La dieta hipoproteica. Sé que hay ríos de tinta con respecto a la dieta hipoproteica, sé que el MDRD no respondió a la pregunta, pero nosotros vimos hace algún tiempo, en el año 2000 en un trabajo que hicimos sobre 150 individuos, que por cada gramo de proteínas que se ingiera aumenta el filtrado glomerular 0’3 ml/minuto, así que la ingesta proteica interviene aumentando el filtrado glomerular. Si la hiperfiltración es el mecanismo de daño renal, es claro que todo lo que aumente el filtrado glomerular hará evolucionar más rápidamente la enfermedad renal. Además disminuye el aporte de fósforo importante evita el hiperparatiroidismo secundario. ¿Cuánta ingesta de proteínas hay que tomar a los diferentes grados de función renal? No hay ninguna respuesta a esa pregunta, ninguna en absoluto. Hay muchísimas pero ninguna que tenga una base fehaciente, así que me he permitido con vuestro permiso poner nuestra forma de actuar que nos ha dado bastantes buenos resultados en este estudio, que llevamos el año pasado al Congreso Americano. Por otra parte sabemos que una ingesta proteica superior a 0’6 gramos de proteínas por kilo de peso corporal ideal es suficiente para mantener a un paciente en buen estado de alimentación.

Ya sé que cuando veamos esto vamos a decir, pero por dios, donde estamos evitar iatrogenia, pues sí, pues sí, pues sí, evitar iatrogenia, no solamente cuidar a nuestro paciente sino evitar, evitar todas aquellas situaciones que son capaces de acelerar la enfermedad. La toma de AINES, los AINES se utilizan de forma masiva, de forma iba a decir indiscriminada pero no es indiscriminada es discriminada, porque se utilizan para los pacientes más vulnerables, para los ancianos. Ya entiendo que son los que tienen más patología osteoarticular pero también son riñones más vulnerables. ¿Veis todo lo que son capaces de producir los AINES?, todo esto capaz de hacer evolucionar más rápidamente la enfermedad renal. Como hemos visto antes también, algunas de las personas que me han precedido han hablado de ajustar la dosis de fármacos, de tener mucho cuidado con estos fármacos antidiabéticos cada vez más utilizados que se eliminan por el riñón y sobre todo evitar la asociación no controlada de fármacos que ocasionen hiperpotasemia.

Es cierto que nosotros los nefrólogos tenemos la responsabilidad de cuidar el riñón de nuestros pacientes pero también lo tienen que hacer los médicos de atención primaria y también tenemos la responsabilidad de que nuestros pacientes sepan lo que tienen que hacer, sepan que una deshidratación, sepan que una gastroenteritis más allá de una gastroenteritis les puede producir una deshidratación y un daño renal, sepan que si esto sucede tienen que ir a su médico de cabecera porque si están tomando IECA o ARA-II el fracaso renal agudo puede ser más severo, nosotros los mayores fracasos renales agudos que tenemos, en deshidrataciones a veces no demasiado importantes, son en pacientes que toman IECA o ARA-II.

La uropatía obstructiva y la estenosis de la arteria renal, tenerla siempre en mente porque son dos patologías curables y porque son dos patologías con las cuales nos podemos encontrar y no darnos cuenta de que existen porque son, la uropatía obstructiva puede cursar sin anuria aunque los urólogos a veces es muy difícil hacerles entender que eso es así, porque la estenosis de la arteria renal provoca hipertensión pero no todos los hipertensos tienen estenosis de arteria renal y porque si no tenemos esto en nuestra cabeza podemos encontrarnos con un paciente que ha perdido su riñón por estenosis porque se haya cerrado su arteria renal o porque su uréter se haya obstruido.

La anemia se desarrolla muy precozmente en la enfermedad renal crónica por una lesión de las células peritubulares donde se sintetiza la eritropoyetina. Para prevenir, no digo tratar, para prevenir la anemia tenemos que asegurarnos de que nuestros pacientes tengan unos correctos depósitos de hierro medidos por ferritina superior a 100 o probablemente superior a 200 ng/ml, y para ello utilizaremos un aporte oral de hierro. Siempre tiene muchos problemas el aporte oral, que nunca se nos ponga por delante la idea de no, no, no, no voy a poner un aporte intravenoso. Nosotros cada vez utilizamos más y más el aporte intravenoso de hierro. Quizá utilizar la eritropoyetina para prevenir la anemia, pues dice la guía DOQUI que no se debe utilizar la eritropoyetina salvo que el paciente tenga menos de 11 gramos de hemoglobina, 11 gr/dl, sin embargo nosotros que intentamos evitar la anemia empezamos a ponerla para evitar que los pacientes bajen de 12 gr/dl en las mujeres y 13 gr/dl de hemoglobina en los varones, y esto que pongo aquí OP es opinión personal, no tiene ningún valor. Pero nosotros lo estamos haciendo desde hace mucho tiempo y estamos viendo que cada vez necesitan nuestros pacientes con grados de función renal más avanzada menos eritropoyetina, porque tienen muy bien los depósitos de hierro y porque estamos utilizando desde períodos muy precoces, a dosis a veces de 10 Darbepoetín; nosotros utilizamos 10 mcg./mes.

y lo único me gustaría comentaros estos nuevos tratamiento que existen, el Fera, éste está en estudios en fase II, y los epomiléticos, son unos pequeños péptidos que tienen una acción eritropoyetin-mimética, son unas moléculas que no tienen nada que ver desde el punto de vista químico con la eritropoyetina, pero que tienen una acción muy similar, el hematide está en fase II y tienen de bueno, que aquellos pacientes que tienen anticuerpos frente a la eritropoyetina, podrían utilizan este tipo de sustancias. La terapia génica, como siempre, es ingeniosa y excelente, en este caso se trata de células de riñón de ratón con poliquistosis, a las que cuáles se les transfecta con un vector de adenovirus y el gen de la eritropoyetina, y se coloca en el peritoneo del paciente, y ya está preparado para soltar copias y copias de eritropoyetina. Otros menos habituales, es el estabilizador son los estabilizadores del factor inducido por la hipoxia, y después la terapia con hierro. Ya he dicho que la terapia con hierro es muy importante, están saliendo nuevos fármacos, polisacáridos u oligosacáridos, que son capaces de contener hierro y permitir dar con dosis muy altas de hierro, pocas inyecciones con pocos efectos adversos.

Bueno, simplemente hablaros un momentito de la dislipemia en la enfermedad renal crónica, los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo mucho más alto que la población general de desarrollar enfermedad cardiovascular, como podéis ver aquí, en este estudio multicéntrico canadiense, con individuos entre función renal más de 50 y función renal con GFR de 10. El 50 por ciento de la población, independientemente de su grado de función renal, tenían enfermedad cardiovascular o eventos cardiovasculares, y lo mismo sucedía con pacientes que estaban en diálisis, versus a la población general que cuatriplicaban el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Nuestros pacientes tienen muchísimos factores de riesgo cardiovascular. La pregunta es si los lípidos, si la dislipemia, es también un factor que está interviniendo en el mayor riesgo cardiovascular. No puedo contestar a esta pregunta, ni yo ni nadie, porque no hay ningún estudio, estudio de intervención prospectivo aleatorizado, y doble ciego, que haya mostrado, que haya podido responder a esta pregunta. El estudio SAD que está corriendo actualmente, responderá a esta pregunta. Pero pequeños estudios y el propio sentido común, hacen pensar que esto es así, porque nuestros pacientes tienen un elevadísimo riesgo, tienen un elevado, cómo veis, tienen con muchísima frecuencia, tienen aumento del colesterol total y de los triglicéridos, prácticamente todos ellos. Estos datos están obtenidos de la media de varios estudios más pequeños que muestran cómo prácticamente todos los pacientes, ya sea con enfermedad renal, en hemodiálisis o diálisis peritoneal, tienen hipercolesterolemia, aumento de los triglicéridos y descenso del HDL, y muchos de ellos también, aumento de la LDL.

Éste es el objetivo del tratamiento y ¿por qué este es el objetivo? Pues porque el séptimo informe americano y la National Kickning Foundation, equipararon a los pacientes con enfermedad renal crónica, en cuánto a su riesgo vascular, los equipararon con los pacientes que tenían enfermedad coronaria. Por tanto había que hacer, había que pensar en ellos como de prevención secundaria, y por eso, las guías Dokie, lo que han hecho es utilizar o poner, o aconsejar estos objetivos, que son los que indica el ATP3, para los pacientes que tienen enfermedad coronaria.

Estos son los fármacos que se pueden utilizar, por supuesto sin ninguna duda, lo mejor las estatinas, los fibratos solamente en la enfermedad renal crónica se puede utilizar el Genfibrocilo, las resinas habrá que evitarlas cuando el paciente tenga hipertrigliceridemia y como casi siempre la tienen, va a ser difícil de utilizar. El Sevelamer es un fármaco que se utiliza para el control del fósforo pero que también se ha mostrado activo sobre el colesterol, y la Ezetimive, que es el último que ha salido a nuestro escenario y también es un fármaco muy útil.

La hemostasia, y con éste es el último apartado, es una cosa problemática la hemostasia en la uremia, porque la uremia promueve un estado protrombótico, pero por otra parte da lugar a una disfunción de la hemostasia, porque hay una alteración de la adhesividad plaquetar y una alteración de la agregabilidad de las plaquetas, y a la vez que hay anemia. La anemia, lo que sucede en estos casos, es que los hematíes van por la columna central de la sangre, y margina las plaquetas, y de esta manera las plaquetas pueden unirse muy bien al epitelio, cuando hay anemia no hay tantos hematíes y entonces las plaquetas tienen dificultad de adherirse. Curiosamente nuestros pacientes que tienen un gran riesgo cardiovascular, son los pacientes que menos tratamiento anticoagulante reciben, porque tienen toda esta problemática de la coagulación, porque hay estudios de intervención y porque son individuos que tienen ya una alteración fármaco-cinética debido a su propia insuficiencia renal y porque están polimedicados.

En prevención primaria no hay ninguna información prácticamente, no hay ningún estudio dirigido directamente a nuestros pacientes con enfermedad renal, pero en un subanálisis del estudio HOT, con pacientes con una creatinina de más de 1’3 mg/dl, se vio que estos pacientes disminuían su riesgo de evento cardiovascular y de infarto agudo de miocardio. Por tanto, estos pacientes deberían de utilizar antiagregación a estas dosis con un grado de opinión B. Los pacientes en diálisis, hay metanálisis que muestran que hay una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular sin que aumente el sangrado. Los pacientes diabéticos sí que deberían utilizar, sobre todo los que tienen, lógicamente con nefropatía, deberían utilizar antiagregación.

Las situaciones especiales, el mantenimiento de las FAVI cuando son protésicas, pues hay opiniones contradictorias, y hay quién opina que la utilización de Aspirinas o Aspirina con Dipiridamol, podría proteger al paciente de la trombosis de su fístula, pero como digo, las opiniones son muy contradictorias. En cuánto a la profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Pulmonar en las cirugías, pues la verdad es que también no hay grandes ensayos y lo único que se puede hacer si utilizamos Heparina, Heparinas de bajo peso molecular, fundamente Enoxiparina, si esto no fuera posible, utilizar Aspirinas, Aspirina podría mejorar la situación de estos pacientes de cara a este riesgo, pero siempre a cambio de un mayor riesgo de sangrado. En el ACFA, la anticoagulación incluso ha sido desaconsejada por algunas guías, no hay estudios de intervención y por tanto, poco podemos decir con toda seguridad.