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CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA Y PROGRESIÓN DE LA ERC EN ESTADIOS 2, 3 Y 4
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL RECEPTOR DE TRASPLANTE RENAL
 
Diapositivas y transcripción
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Gregorio T. Obrador
 
 

 
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Diapositiva número: 1


   
Muchas gracias por la presentación y gracias a los organizadores por invitarme a participar en este congreso, especialmente al doctor Fernández y al doctor César Remón. De entrada les voy a pedir una disculpa anticipada si uso alguna palabra que no está en el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua porque aunque estuve en Pamplona seis años mi español se ha ido progresivamente americanizando y mejicanizando.


Diapositiva número: 2


   
El tema del que voy a hablar es la enfermedad renal crónica en el receptor de trasplante renal y básicamente voy a cubrir tres puntos, el primero es la aplicabilidad de la definición y clasificación de la enfermedad renal crónica, de las guías K-DOQI, receptores de trasplante renal. El segundo y que tiene que ver con la presentación del doctor Rodrigo es la estimación de la tasa de filtración glomerular en estos pacientes, lo cual es importante dado que la clasificación se basa en la estimación de la filtración glomerular, y por último la aplicación de las recomendaciones K-DOQI para el tratamiento de la enfermedad renal crónica en receptores de trasplante renal.


Diapositiva número: 3


   
Lo que voy a presentar se discutió en esta Conferencia de Lisboa hace unos meses y fue publicado en Transplantation en abril de este año.


Diapositiva número: 4


   
Las guías K-DOQI definen enfermedad renal crónica con la presencia de daño renal de al menos 3 meses de evolución, manifestado por alteraciones estructurales o funcionales del riñón como alteraciones patológicos en estudios de imagen o en estudios de laboratorio en sangre u orina, se acompañen o no de una disminución de la filtración glomerular pero tienen que tener un riesgo de progresión en cuanto a reducción de la filtración glomerular, esto explica por qué un paciente con un quiste renal simple no tiene enfermedad renal crónica, puesto que su riesgo de reducción de la filtración glomerular es muy bajo, simplemente tiene un quiste renal. La otra parte, la definición, es una filtración glomerular menor de 60 ml por minuto de 3 meses o más, acompañada o no de otros marcadores de daño renal.


Diapositiva número: 5


   
En el año 2002 es cuando se publicó esa definición y en el año 2005, en mayo, en Kidney International se publicaron resultados de una conferencia que hubo en Ámsterdam, en donde también tuve oportunidad de participar, y una de las cosas que se añadieron a la definición es el que los receptores de trasplante renal deben ser considerados pacientes que tienen enfermedad renal crónica. Y las razones son fundamentalmente tres: primero tienen daño en los riñones nativos, segundo aun en pacientes que tienen excelente filtración glomerular y dosis de protocolo de trasplante muestran que existe daño subclínico, y la tercera razón es porque necesitan un cuidado de por vida relacionado con las complicaciones de la enfermedad renal crónica previa y de la que se suma con la neuropatía crónica del injerto.


Diapositiva número: 6


   
Por otro lado también se aceptó que la clasificación podía adaptarse a pacientes trasplantados y se sugirió añadir la letra T para cada uno de los cinco estadíos, si el paciente es un receptor de trasplante renal


Diapositiva número: 7


   
Con lo cual en base a esta conferencia de consenso se ha aceptado la definición y la clasificación de las guías K-DOQI a estos receptores de trasplante renal. Ahora, dado que la clasificación se basa en la estimación de la tasa de filtración glomerular


Diapositiva número: 8


   
Es importante ver que tan válida es el uso de las fórmulas que mencionó el doctor Rodrigo en la estimación de la filtración glomerular en esta población de pacientes.


Diapositiva número: 9


   
Hay varios estudios, voy a empezar con el primero, un estudio de Mariat en el que se hicieron 476 aclaramientos de inulina en 284 pacientes trasplantados que tenían función renal estable y que no tomaban medicamentos que inhibían la secreción tubular de creatinina. El objetivo del estudio fue comparar la tasa de filtración glomerular medida con el aclaramiento de inulina y la calculada con tres fórmulas, la del MDRD de 7 variables, la de 4 variables y la de COCKCROFT COLT. Como explicó el doctor Rodrigo la forma de medir la validez de estas fórmulas es con la medida del sesgo absoluto que es la diferencia promedio entre la tasa calculada y la tasa medida o el sesgo relativo que es lo mismo pero en diferencia porcentual, y la otra forma es la precisión, es decir, el porcentaje de valores de filtración glomerular calculada que están entre más o menos 30 por ciento + 50 por ciento del valor medido con el aclaramiento de inulina.


Diapositiva número: 10


   
Estos son los resultados, podemos observar que el sesgo en la población general y en diferentes estudio de la enfermedad renal crónica fue menor para las fórmulas del MDRD, para la de COCKCROFT


Diapositiva número: 11


   
y si vemos la precisión, por ejemplo aquí en estadío 2 observamos que la fórmula del MDRD 7 o la fórmula abreviada tienen una precisión de entre el 80 y el 85 por ciento mientras que la de COCKCROFT tienen una precisión menor de aproximadamente el 60 por ciento. ¿Esto qué significa?, que si un paciente tiene 20 ml por minuto de aclaramiento de inulina va a estar su filtración glomerular estimada entre 14 y 26 + el 30 por ciento en el 80 u 85 por ciento de los casos, lo cual no está mal.


Diapositiva número: 12


   
No me voy a detener en detalle en los otros estudios, simplemente en esta tabla voy a resumir la comparación del estudio original del MDRD que se publicó en 1999, la precisión que se obtuvo fue en población no trasplantada del 90 por ciento, precisión de + 30 por ciento y la fórmula del MDRD fue superior a la de COCKCROFT COLT. Lo primero que llama la atención en la población trasplantada es que la precisión en la población trasplantada de utilizar esta fórmula es menor. La segunda es que en cuatro de estos estudios la fórmula del MDRD fue superior a la de COCKCROFT COLT en un caso solamente la de COCKCROFT COLT fue ligeramente superior a la del MDRD y la de Walter fue superior en uno de los estudios. Este estudio lo pongo al final porque no solamente evaluó fórmulas que se basan en el nivel de creatinina sérica sino también en el nivel sérico de cistatina C.


Diapositiva número: 13


   
Fueron 117 receptores consecutivos de trasplante renal en Ottawa, con función renal estable al menos de 5 meses post trasplante. Aquí lo que se hizo fue comparar la tasa de filtración glomerular medida con tecnecio de PTA y la calculada con 7 fórmulas basadas en la creatinina sérica y 4 en la de cistatina C.


Diapositiva número: 14


   
Estas son las fórmulas que se utilizaron, y que presentó el doctor Rodrigo


Diapositiva número: 15


   
y lo que se encontró es que las fórmulas que usan cistatina C, estas dos primeras tienen una precisión de + 30 por ciento cercana al 90 por ciento. La fórmula de COCKCROFT COLT fue aproximadamente 80 por ciento y la fórmula del abrevial del MDRD 75 por ciento, es decir, las fórmulas que utilizaron nivel sérico de cistatina C fueron mejores que las fórmulas que utilizan creatinina sérica.


Diapositiva número: 16


   
¿Por qué la precisión es menor en la población trasplantada? Hay muchas razones por las que la precisión es menor, la primera es que las fórmulas con la excepción de la fórmula de Bell. NH que de hecho no fue muy precisa en ninguno de estos estudios excepto el último, las fórmulas no fueron obtenidas en receptores de trasplante renal sino en pacientes con enfermedad renal crónica de otras causas y obviamente hay muchos posibles efectos sobre la masa muscular que en parte determina el nivel de creatinina sérica, de los episodios de rechazo agudo, la dosis acumulada de esteroides y el tiempo previo de diálisis, también el necesidad de nefronas del donante no se tomó en consideración y otra parte importante fue que en la mayoría de estos estudios con excepción de uno no se hizo calibración de la medida de la creatinina sérica y en general los ensayos fuera del último factor de corrección que se ha publicado, cuando se hicieron esos estudio la creatinina sérica con los ensayos habituales se sobrestima en 0,23 mg por dl y esto hace que se subestime la filtración glomerular si no se calibra.


Diapositiva número: 17


   
Por tanto, en base a esta evidencia la pregunta es ¿deberíamos usar fórmulas para estimar la filtración glomerular en receptores de trasplante renal o no? En este editorial del grupo del doctor Renusi se hacen los siguientes comentarios, a pesar de las limitaciones las fórmulas permiten una estimación razonable de la filtración glomerular la cual es útil en el tratamiento de estos pacientes. Aunque cualquier fórmula se puede usar la versión abreviada de la del MDRD parece ser más precisa. En algunas situaciones, también como comentó el doctor Rodrigo, puede ser necesario medir directamente la filtración glomerular, por ejemplo en extremos de edad, masa corporal o dietas vegetarianas.


Diapositiva número: 18


   
Esto nos lleva al último punto que es qué tan aplicables son las recomendaciones K-DOQI para el tratamiento de la enfermedad renal crónica en receptores de trasplante renal.


Diapositiva número: 19


   
La importancia de la clasificación de la enfermedad renal crónica en 5 estadíos dependiendo del nivel estimada filtración glomerular se debe a que está ligada a un plan de acción, para cada uno de estos estadíos hay un plan de acción. El primer estadío diagnosticar la causa de la enfermedad renal crónica y tratarla, tratamiento de las comorbilidades, intervenciones que retrasan la progresión y disminuir el riesgo cardiovascular que es la principal causa de muerte en estos pacientes. Después estimar la progresión, evaluar y tratar complicaciones en estadío 3 y preparar para terapia renal sustitutiva, finalmente la terapia sustitutiva en el estadío 5.


Diapositiva número: 20


   
Hay dos estudios que muestran que lo mismo que en pacientes con enfermedad renal crónica no trasplantados el tratamiento de la enfermedad renal crónica es claramente subóptimo y voy a presentar dos de estos estudios.


Diapositiva número: 21


   
El primero fueron 459 receptores de trasplante renal, también del Ottawa Hospital que sobrevivieron al menos 6 meses. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de enfermedad renal crónica en base a la clasificación K-DOQI, la prevalencia de complicaciones en cada estadío de la enfermedad renal crónica y el tratamiento de la enfermedad renal crónica.


Diapositiva número: 22


   
Lo que podemos observar es que en esta población de pacientes el más del 90 por ciento tenían enfermedad renal crónica, la mayoría estaban en estadío 3, 60 por ciento y estadío 4 14,4 por ciento, 22 por ciento en estadío 2 y menos en estadío 1 y estadío 5, los resultados de estadío 5 son muy limitados porque solamente había 6 pacientes. Es importante notar que, por ejemplo, en estadío 3 la mediana y el promedio de creatinina sérica era 1,6-1,7, lo cual aparentemente no está mal en un paciente trasplantado. Sin embargo el paciente está en estadío 3.


Diapositiva número: 23


   
Por otro lado se comprobó que la relación entre el número de complicaciones de la enfermedad renal crónica aumenta conforme avanza el estadío de la enfermedad renal crónica, de 1,1 en el estadío 1 a 2,7 en el estadío 3, y aquí se incluyen complicaciones como la anemia, alteraciones del calcio, fósforo, etcétera.


Diapositiva número: 24


   
En cuanto al manejo es interesante notar que la prevalencia de hipertensión arterial aumentó del estadío 1 60 por ciento al 100 por ciento en el estadío 5 y sin embargo el control de la presión arterial no era adecuado en 36, 59 y 50 por ciento de los pacientes, es decir, uno de cada dos pacientes en estadío 5 no tenían un adecuado control de la hipertensión arterial.


Diapositiva número: 25


   
También es interesante ver qué pasó con el número de antihipertensivos, obviamente los pacientes en estadío 1 el 50 por ciento no recibía ningún antihipertensivo y esta cifra fue disminuyendo, lo mismo los pacientes que recibían solamente un antihipertensivo conforme avanzada la enfermedad renal y el número de pacientes con dos o tres o más antihipertensivos aumento. Sin embargo llama la atención que en estadío 4 casi una cuarta parte de los pacientes reciben 0 a 1 antihipertensivo y en estadío 3 prácticamente la mitad de los pacientes reciben 0 a 1 antihipertensivo, por lo cual no nos extraña que el control de la hipertensión arterial no fuera del todo bueno.


Diapositiva número: 26


   
Control de la anemia, uso de EPO, podemos ver que el 27 por ciento y entre el 33 por ciento de los pacientes en estadío 4 y 5 tenían hemoglobina menor de 11 y a pesar de tener hemoglobina menor de 11 el 33 por ciento y el 50 por ciento no recibían eritroproyetina.


Diapositiva número: 27


   
También tenemos una alta prevalencia de saturación de transferina alrededor del 20 por ciento, ferritina menor de 100 en diferentes estadíos de la enfermedad renal crónica


Diapositiva número: 28


   
igualmente pacientes con calcios menores de 8,7 no recibiendo calcio el porcentaje en las barras rojas es alto, pacientes con hiperfosfatemia no recibiendo captores o quelantes de fósforo, es alto en las barras azules y una PTH más de 50 y no recibiendo calcitrol también es alto. Los resultados del estadío 5 no son muy valorables porque eran 6 pacientes.


Diapositiva número: 29


   
Por último estos pacientes tienen un alto riesgo cardiovascular, podemos observar que solamente menos del 50 o el 50 en estadío 5 estaban recibiendo tratamiento hipolipeniante. Los que recibían tratamiento hipolipeniante tenían una L de L por arriba de lo recomendado, de 100 en un porcentaje alto de los pacientes, como podemos ver aquí. Y, por último, de los que no recibían tratamiento no inesperadamente su LDL era más alto en un mayor porcentaje de los casos.


Diapositiva número: 30


   
El segundo estudio es hecho por John Gill con datos del US y consistió en comparar marcadores del tratamiento prediálisis en la población general de pacientes con enfermedad renal crónica que iniciaban diálisis y en receptores de trasplante renal con fallo del injerto que retornan a diálisis. Estos son los marcadores que se estudiaron


Diapositiva número: 31


   
Y lo que podemos ver es que el hematocrito promedio de estos pacientes que retornaban a diálisis después de un trasplante fallido fue de 27,5 por ciento. Podemos ver que un porcentaje importante de los pacientes, en barras blancas, son los receptores de trasplante renal, en barras oscuras los de la población general con enfermedad renal crónica que empezaban diálisis y tenemos que casi un 35 por ciento tenían un hematocrito menor de 25 por ciento


Diapositiva número: 32


   
También observamos que a pesar de tener un hematocrito tan bajo solamente el 35 por ciento recibían EPO y en pacientes que tenían hematocrito entre 25 y 29 solamente poco menos del 35 por ciento recibían eritoproyetina


Diapositiva número: 33


   
Tenían una alta prevalencia de albumina sérica baja, hipoalbuminemia


Diapositiva número: 34


   
Y el nivel de filtración glomerular estimado con la fórmula del MDRD al inicio de la diálisis estaba por debajo de lo recomendado por las guías K-DOQI.


Diapositiva número: 35


   
Por tanto ¿qué es lo que podemos concluir? Lo que podemos concluir es que al menos basado en estos dos estudios el no pensar en el trasplantado renal que tiene enfermedad renal crónica y que tiene sus estadíos puede asociarse con un tratamiento inapropiado de la enfermedad renal crónica, a veces nos enfocamos más a los inmunosupresores y a otros aspectos del manejo del paciente trasplantado, y definitivamente la enfermedad renal crónica contribuye a las complicaciones, a la mortalidad y a la pérdida de injerto. Este estudio hecho en España podemos ver que conforme disminuye la filtración glomerular que fue estimada al primer año del post trasplante podemos ver que aumenta la pérdida del injerto y la mortalidad a 10 años.


Diapositiva número: 36


   
Ahora para terminar voy a retomar el tema de la clasificación. Se podría adaptar la clasificación para pacientes sin trasplante a pacientes con trasplante. Esto se discutió mucho en la Conferencia de Lisboa y se llegó a la conclusión de que las recomendaciones de los tres primeros estadíos se pueden aplicar o se deben aplicar desde el estadío 1 a los pacientes que son receptores de trasplante renal y la razón es que tienen todas las complicaciones de la enfermedad renal crónica previa, por ejemplo, un paciente puede tener anemia post trasplante o puede tener hiperparasecundario, y esto se tiene que evaluar no en el estadío 3 sino en el estadío 1. Por tanto se incluyó aquí. La segunda modificación que se hizo a esta clasificación y al plan de acción fue que se tiene que comprobar que la filtración glomerular va reduciéndose en el trasplantado renal porque en varios estudios se demostraron que hay una estabilidad de la filtración glomerular durante muchos años los factores que determinan la progresión son diferentes, algunos son iguales a la población no trasplantada, otros son diferentes y, por tanto, tiene que haber evidencia progresión para iniciar la preparación para la terapia renal sustitutiva.


Diapositiva número: 37


   
En conclusión, se recomienda considerar que los receptores de trasplante renal tienen enfermedad renal crónica, la función renal se debe evaluar periódicamente, a pesar de las limitaciones varias fórmulas proveen una estimación razonable de la filtración glomerular, lo que permite clasificar la enfermedad renal crónica y optimizar el tratamiento en base a las recomendaciones K-DOQI. Es importante que cambiemos de paradigma puesto que este cambio de paradigma es probable que se asocie con mejores resultados del trasplante renal a mediano y largo plazo y evidentemente hay muchas cosas que no sabemos del manejo de la enfermedad renal crónica en esta población de pacientes y se requieren más estudios para su tratamiento óptimo. Gracias por su atención.