Gracias, Señoras y Señores, estimados colegas. En primer lugar quisiera agradecer a la Sociedad Española de Nefrología su invitación. De hecho el secretario me ha recordado que ya estuve aquí hace dos años, en Barcelona, junto con Everhard Kritz. Quizá algunos de los presentes recuerden la ponencia que dio Everhard, en perfecto español, sobre todo porque al final les preguntó "¿Recuerdan a Carlos V? Nosotros le tenemos muy presente porque también fue nuestro emperador, aunque no recordamos al gran Felipe II y familia con mucho cariño, lo que si sabemos es que Carlos V rezaba en español, el idioma que había elegido para comunicarse con Dios, se dirigía a sus generales en italiano, con su amante conversaba, naturalmente en francés, y el alemán lo reservaba para dirigirse a su caballo". Yo solo puedo rezar en flamenco y por lo tanto les pido perdón por no poder dirigirme a ustedes en español, teniéndome que limitar al idioma internacional de las conferencias, es decir, al mal inglés.

Mi cometido, hoy, es familiarizarles con la epidemia global de Insuficiencia Renal Crónica que estamos viviendo, y de los resultados obtenidos por la fundación KDIGO, que por cierto, el Doctor Francisco ya ha revelado en su presentación, de hecho ya les ha resumido la mitad de mi ponencia, cosa que le agradezco enormemente. En esta diapositiva de Lisacht, que ya han tenido la oportunidad de ver.ah, aquí está el puntero., que por cierto no funciona muy bien, bien, lo que se proyecta es el número total de pacientes que necesitarán diálisis crónica durante el 2007. Naturalmente, esto es una epidemia, y si lo entendemos así, debemos hacer algo al respecto.

Esta diapositiva - que todavía no se ha publicado - saldrá a la luz en la revista NDT en los próximos meses. Una de las ventajas de ser el editor jefe es que tengo acceso a estos trabajos antes de que se publiquen, y puedo usar los materiales en diapositivas. Pero lo que nos muestra es algo un poco extraño..Estas cifras nos muestran la incidencia del Estado Terminal de Insuficiencia Renal en Europa en millones de habitantes, en Alemania - en el transcurso del tiempo - y en el registro EDTA. Aquí vemos las cifras del sur de Europa, donde podemos ver un ligero aumento de la incidencia de la Etapa Terminal de Insuficiencia Renal, y aquí vemos las estadísticas del norte de Europa. Si partimos de estas cifras empezando, por ejemplo, con los Países Bajos, Escandinavia, el Reino Unido, podemos ver que el número de pacientes admitidos a diálisis se ha estabilizado, y esto es una equivocación que cometemos continuamente. Confundimos continuamente los índices de "pacientes admitidos a diálisis" con la incidencia de pacientes en Estado Terminal de Insuficiencia Renal, lo que no es correcto. En los Países Bajos, "admiten" a cien nuevos pacientes al año, por cada millón de habitantes. En Bélgica, su vecino inmediato, admitimos a ciento noventa pacientes por cada millón de habitantes. Por lo tanto, cuando pregunto a mis colegas Holandeses responden, naturalmente, que "no somos solo los mejores jugadores de fútbol del mundo, también somos los mejores en nefrología ya que prevenimos todos estos casos". Y lo que yo les digo es que no se crean ni una palabra de esto, porque sabemos, insisto, sabemos que los médicos de cabecera holandeses no le darán un volante para el especialista a un paciente de setenta o setenta y cinco años con diabetes, ciego, que ha perdido una pierna y que ha tenido tres infartos. Es decir, sabemos que la educación que reciben los médicos de cabecera de ciertos países según funcione su sistema sanitario nacional redunda en como se hace la selección de los pacientes, lo que explica estas enormes diferencias. En Alemania, este aumento de pacientes, gigantesco me atrevería a decir, ya que se acerca a los doscientos por millón, solo se ve en las unidades de diálisis de la práctica privada, en las unidades de diálisis públicas la cifra es mucho menor. Digo esto porque quiero ilustrar que cuando examinamos las cifras, los datos epidemiológicos y la incidencia de ciertos trastornos los podemos confundir con el índice de "admisión". Y no solo vemos grandes diferencias sino que debemos incluir en el análisis muchos factores no médicos que influyen en estas cifras. Así que, por lo menos en el norte de Europa, vemos que parece haber cierta estabilidad.

Si recurrimos al registro de la EDTA, volvemos a ver que en los más jóvenes, sobre todo en niños, lo que es bueno, hay una estabilización total. No ha aumentado el número de pacientes admitidos a diálisis, aunque por supuesto a estas edades no hay selección de pacientes, pero vemos algo muy preocupante. Vemos un aumento considerable de nuevos pacientes de más de setenta y cinco años que han sido admitidos a diálisis. Si añado las tendencias belgas sobre pacientes mayores de ochenta y cinco años nos pondríamos más o menos en este punto. Solo quiero hacer hincapié en que ya que ahora, en mi país y, por lo menos en muchos de los centros privados, ya no se permite que un paciente muera de nefremia, -pues siempre que haya disponible una máquina de diálisis, se admite al paciente con este trastorno a tratamiento de diálisis- debemos recordar que no solo se incluyen los factores médicos en estos cálculos, sino otros factores no médicos como son los financieros, los que dictan las políticas de reembolso por servicios médicos prestados.

Por supuesto, todos conocemos - ya lo hemos visto - la imagen en el que la diálisis es solo la punta del famoso iceberg. Hay muchos factores en juego, y desde que el estudio de Yoki et al y otros, ya hemos aceptado que hay que clasificar a los pacientes de Insuficiencia Renal Crónica - y ahora volveré a comentar la definición - en estados o fases que se definen según la estimación del índice de filtración glomerular (o IFG), y digo la estimación y no la medición de dicho índice. Y ¿Ven aquí la prevalencia? Por lo visto si la ven en los Estados Unidos y en Heinz (). Aquí podemos ver que en índices por debajo de los 60 ml por minuto, aproximadamente el 4.7% de los individuos "sanos" de la población estadounidense debería tener un IFG por debajo de los 60 ml por minuto. Ah, los jóvenes, por cierto, en Groningen se realizó un estudio similar de la población sana y los resultados fueron ligeramente más altos, pero no muy diferentes de los obtenidos por los americanos. Hay un estudio poblacional muy reciente realizado en Escocia, y todavía no publicado, en el que los resultados estaban por debajo de los 60 ml por minuto, y cuando agrupaban a todos juntos, la cifra estaba alrededor de los 3.1. Por supuesto, repito, que en términos porcentuales esto no significa mucho, pero en números absolutos si es una enorme diferencia. Ahora, el problema es, una vez que se ha estimado un IFG por encima de 90 ¿Quiere decir esto que tenemos un paciente con Insuficiencia Renal Crónica? Y naturalmente cualquier nefrólogo respondería que "¡por supuesto que no!". Pues bien, de acuerdo a la clasificación de KDOQI no es suficiente medir o calcular la estimación del índice de filtración glomerular, sino que hay que investigar si existe "deterioro renal", que generalmente se refleja como presencia de albuminuria. Así que si el paciente tiene albuminuria y un índice de filtración glomerular de más del 90, se considera que dicho paciente padece Insuficiencia Renal Crónica y está en una de sus fases, de acuerdo a la clasificación realizada por Yoki. Y, de nuevo, de acuerdo a los informes de Groningen, que dicen haber encontrado que el 1.3% de la población tiene claramente proteinuria, confirmada tres veces con un IFG estimado superior a 90. Un paciente con insuficiencia renal poliquística con IFG normal, es un paciente que padece Insuficiencia Renal Crónica, ya que tiene la función renal dañada por la presencia de los quistes. Naturalmente, un único quiste, con un IFG normal no se considera Insuficiencia Renal Crónica, algo que confunde continuamente a la gente, que pregunta, "¿Cómo explica que haya Insuficiencia Renal Crónica con un IFG de 90? En efecto, pero se debería tomar en consideración la presencia de señales que indiquen insuficiencia renal.

Por lo tanto y grosso modo, imaginemos que proyectamos todas estas fases sobre la población mundial. Si aceptamos estas definiciones comprobaremos que más de quinientos millones de individuos en el mundo padecen de alguna forma de Insuficiencia Renal Crónica.

De esta forma vemos que los pacientes que reciben diálisis no son los pacientes terminales, como solemos creer. Al contrario, los que acuden son los que han sobrevivido, los más fuertes. Han conseguido llegar a la fase cinco porque la gran mayoría, los que representan estas barras rojas, "se han ido" antes de llegar a la fase en la que reciben tratamiento de diálisis. Y la mayoría de los "que se han ido" se han ido como consecuencia de los efectos de patologías cardiovasculares. Así que si nos fijamos, en los pacientes diagnosticados como fase dos y con proteinuria, es decir con un IFG de entre 60 y 90 ml por minuto, el 19.5% de estos pacientes según Kayser Permanente - que es una compañía de seguros de California que se preocupa mucho de mantener muy buena información en sus archivos - en un periodo de cinco años el 19.5% de todas las personas sanas que contratan pólizas de seguros habrán muerto principalmente de patologías cardiovasculares antes de llegar a la fase cinco, que es solo un 17% de los pacientes que son los que acaban recibiendo diálisis. Por ello insisto en que los pacientes que vemos en diálisis, los considerados "malos", son en realidad los "buenos", porque han sobrevivido. No han fallecido antes de llegar a esta fase de diálisis y han superado todas las fases anteriores con sus riesgos de mortalidad cardiovascular. Y esto es algo que debemos recordar en todo momento.

Ahora, si nos ponemos a hablar de dinero, y ya sabemos que el asunto del dinero es algo de lo que todos, desde los administradores hasta los especialistas en nefrología pasando por todos los involucrados en atención sanitaria, tenemos que hablar, Kayser Permanente ha calculado que las personas que padecen Insuficiencia Renal Crónica, en sus diferentes fases, y controladas por edad y género, cuestan el doble - cuando el médico es consciente de esta clasificación - que los que no padecen esta enfermedad. Para darles una perspectiva general de la situación, la Insuficiencia Renal Crónica es una patología común - si dramatizamos un poco, y ya volveremos a esta puntualización - y muy costosa. Y solo los mejores pacientes llegan a diálisis.

Los australianos han calculado que si se pudiera reducir el crecimiento anual - es decir, el aumento de un 6% al año de los pacientes Estado Terminal de Insuficiencia Renal, que es un trastorno bastante común en el mundo desarrollado - por lo menos en un 2% para que se quedara en un solamente 4%, lo cual no es mucho en porcentaje, pero en números absolutos significaría que 10.000 australianos menos recibirían diálisis de los que la reciben si dejamos las cosas tal como están. Por lo tanto, sí merece la pena intentar reducir este porcentaje para nivelar la situación. Quizá en Europa estemos teniendo cierto éxito, puesto que vemos que por lo menos en ciertos países si se ha estabilizado este número.

Pero ahora, para ayudar al profesional médico y de enfermería de nefrología, a los pacientes afectados y a las organizaciones sanitarias, a menudo pensamos que necesitamos algún tipo de guía o pauta. Naturalmente todo nefrólogo piensa que él o ella es el mejor del mundo y que no necesita que nadie le de pautas a seguir. No hace falta más que preguntarle a cualquiera de ellos si necesita algún tipo de ayuda en este sentido para que respondan "¿Ayuda? ¿Yo? No, no, por supuesto que no. Se perfectamente lo que hago y lo llevo hacienda treinta años y soy el mejor". Claro que su vecino diría exactamente lo mismo. Pero si fuéramos un poco más realistas reconoceríamos que sí necesitamos ayuda. Por muchas razones. Todos sabemos que vivimos en una época de exceso de información. Todos nuestros médicos residentes, por ejemplo en el hospital de Gante saben que ya no hace falta que lean el NDT o el New England Journal o The Lancet. No, ahora simplemente pueden consultar directamente las actualizaciones en sus ordenadores para cualquier problema que surja. Les basta con utilizar sistemas de actualización de información como el Burton-Rose () y ya no tienen porque leer trabajos publicados. Les basta con acceder a la información factual. Hay muchos tratamientos efectivos, y además y lo que es mucho más interesante, pueden consultar los resultados de los estudios de investigación, pero deberíamos ser capaces de identificar los espacios en blanco de nuestros conocimientos clínicos y saber cuantificar la efectividad de los resultados. Pagar a organizaciones, y esto es algo que va a llegar a España, va a llegar a Bélgica, a los Países Bajos de aquí a cinco años, antes de que las autoridades nos paguen a nosotros por tratar pacientes, tendremos que probar que es lo que hacemos con ese dinero. Tendremos que demostrar "la efectividad del tratamiento basada en resultados" como ya hacen en los Estados Unidos, donde si la unidad de diálisis no alcanza los objetivos establecidos hay que alegar una razón. En Escocia las autoridades nos dirían que "no estamos haciendo un buen trabajo". Con el aumento en los costes de sanidad cada vez hay una mayor concienciación de que los recursos no son inagotables y por lo tanto deberíamos mejorar nuestra responsabilidad por la efectividad de los resultados que produzcamos. Y lo que es muy importante, ha habido un cambio total en la relación médico-paciente y el público en general está más informado y tiene mayores expectativas. Cuando yo era joven, en los albores del siglo pasado, los pacientes me solían decir cosas como "doctor, si es por mi propio bien me puede cortar la cabeza, confío en usted", lo cual ciertamente no es el caso hoy en día. Hoy los pacientes piden información y están informados.

Creo que en el futuro la conversación entre médico y paciente será algo así: "Ya me he diagnosticado a mí mismo por Internet. Solo he venido para que me de una segunda opinión", y creo que es una situación que debemos tener en cuenta. Los pacientes están más informados, saben que existen las pautas y los protocolos, nos dicen "Doctor, ¿está usted siguiendo las pautas? ¿Por qué mi hemoglobina es solo 9.5 cuando las pautas dicen que debía ser 11.5?". O sea que como digo, esto es una situación para la que deberíamos estar preparados.

¿Y de donde vienen estas pautas? ¿Las elaboran ellos? Desde luego pagan por las conferencias, buenas comidas, buenas cenas.por supuesto que son ellos los que pagan para que estas pautas se desarrollen, pero de ninguna manera deberían involucrarse en la formulación directa de las pautas clínicas, aunque lo pueden intentar. Por eso no es de extrañar que se estén publicando las cosas más polémicas en la literatura médica.

He mencionado la anemia y los sistemas de aglutinación de fosfato, que ahora mismo son objeto de un tremendo debate. No se si me siguen. Esto es una controversia reciente que afecta al campo de la nefrología clínica en el (ejemplar?) de este último mes. "La influencia de la industria en el desarrollo de pautas renales" a la que han respondido () Kai Overhard Katherine Ulrico y Alvira Levine con su trabajo "Evaluación de evidencia y control de sesgo en el proceso de desarrollo de pautas clínicas para la insuficiencia renal". Este hombre, el Doctor Coin () un conocido nefrólogo griego asevera que por cada ensayo clínico que se realiza con anemia real aumentan los valores metas. Se empezó con 10, subió a 11 y luego a 12, y en los Estados Unidos ya están en 13. Y el doctor dice que "esto no es nada extraño ya que todos los grupos de trabajo que formulan estas pautas están financiados por AMGEN, así que es natural que aumenten los valores diana". Y efectivamente, nos muestra la extraña correlación que existe ya que en los Estados Unidos la dosis de apoC que inyectan los nefrólogos para el mismo nivel de hemoglobina que en España es el doble. ¿Cómo se explica esto? Hay una explicación: a los nefrólogos se les reembolsa la apoC, así que cuanta más inyectan () más dinero perciben. Solo de forma ilustrativa me gustaría decir que si leemos la literatura, y esto es algo que yo hago desde que me levanto hasta que me acuesto, debemos interpretarla cuidadosamente. Nuestro doctor nos informa que "Las recomendaciones para la práctica clínica se basan en evidencia escasa, muy escasa y no existente". También dice, y puede que tenga razón, que la evidencia real en la que se basan muchas pautas basadas en ensayos clínicos prospectivos, controlados, aleatorios, a doble ciego simplemente no existe. Y todavía va más allá diciendo que nuestra medicina se basa más en la eminencia que en la evidencia, y ahí reside la debilidad del sistema de pautas clínicas. ¿De donde vienen estas pautas?

Si no deben venir de la industria, bien, quizá deberían venir de viejos sabios, como este. Estos otros dos son sabios ancianos, quizá no tan ancianos, pero si sabios. Y hay más. Este es mi sucesor, el Profesor Von Holden, de Gante con sus dos nuevos asistentes. Si se fijan en la mirada que le dirige esta señora verán que en ella hay algo más que admiración, hay deseo. Lo cual ilustra como se ha desintegrado la moralidad en la división renal desde que yo me fui. Pero él es desde luego un hombre sabio, y tiene todo el aspecto de un profesor emérito de Gante, pero es el sabio de La Guerra de las Galaxias, y realmente me gustaría que nos bendijera con su tradicional "¡Que la fuerza te acompañe!" O sea que los viejos sabios si tienen algo que contribuir, pero no son los adecuados.

La fundación KDIGO, que ya se ha mencionado con anterioridad, ha formulado los criterios guía para las iniciativas globales. Los europeos tienen pautas (EDPG), los británicos tienen pautas, quizá la Sociedad Española tiene pautas, y Dios sabe cuantas otras pautas existen. Y si nos fijamos por ejemplo, en los valores meta establecidos para la hemoglobina, solo a modo ilustrativo, podría mencionar el grupo fosfato y si consultamos todas estas pautas diferentes - y recordemos que todas las organizaciones mantienen que sus valores están basados en la evidencia, es decir, que se han leído la literatura, han cualificado los estudios, evaluado la evidencia de estos estudios, en otras palabras, que todos deberían haber llegado a las mismas conclusiones, ¿no es así?- Si solo existiera una sola verdad.. Los británicos han decidido que el valor meta es de 10 gramos por décimo; los americanos dicen que entre 13 y 14 gramos por décimo y los europeos dicen que un valor por encima de los 11.5 gramos de hemoglobina por décimo. No existe el menor atisbo de uniformidad en las pautas. La Insuficiencia Renal es una enfermedad cada vez mas abundante en todo el mundo. Las complicaciones y los problemas que acarrea esta enfermedad son universales, independientemente de si el enfermo vive en Bangladesh o en Madrid, la Insuficiencia Renal Crónica, con todas sus complicaciones, es la misma. Naturalmente los recursos que existen para tratarla varían, pero la ciencia, y el tratamiento basado en la evidencia clínica que se da a los pacientes sí varían dependiendo del lugar en el mundo en el que nos encontremos, e indudablemente, todavía se puede mejorar la cooperación internacional en lo que respecta al desarrollo y la diseminación y la implementación de pautas para la práctica clínica. Y ahí es donde entran en juego la fundación KDIGO.

KDIGO es la abreviación de las siglas inglesas "Kidney Disease Improving Global Outcomes" (o Mejora de los Resultados Globales de la Insuficiencia Renal).

¿Y que es esto? No es una sociedad, es una fundación constituida independientemente, sin ánimo de lucro y gobernada por un consejo internacional cuya misión es la de mejorar la atención y los resultados de curación de los pacientes con Insuficiencia Renal. No incluye nefrólogos, personal de enfermería, hospitales ni pacientes. Tiene presencia global y promueve la coordinación, colaboración e iniciativas para desarrollar y poner en práctica las pautas de la práctica clínica. Porque creemos que la evidencia se debe aplicar de la misma manera en cualquier parte del mundo. Lo que se hace con esta evidencia, eso es otra cosa, porque las necesidades y la estructura del sistema sanitario de Bangladesh son fundamentalmente diferentes del sistema sanitario español.

Hay un consejo de administración; sabios, elegidos por su sabiduría. Hay dos españoles famosos en este consejo de administración. Además, da la casualidad de que uno es el presidente de la EDTA y el otro el presidente de la Sociedad Española de Nefrología, pero esa no es la razón por la que pertenecen a KDIGO. Solo refleja el acierto de estas dos organizaciones al haber seleccionado a estos sabios. Pero les eligieron debido a su eminencia, a su reputación y por lo que pensamos que podrían contribuir. Tengo el honor de ser el co-presidente con Gary Eknoyan, y como pueden ver el resto del consejo es totalmente internacional, hay miembros del tercer mundo, de Europa, de las Americas; y se reúnen todos los años en grupos de trabajo para desarrollar pautas nuevas, o al menos para intentar armonizar las ya existentes.

Hay varios grupos de trabajo, hay un grupo que se ocupa de la evidencia, en Boston, en Harvard, donde este aspecto es toda una disciplina en sí misma, y ese es el punto débil de muchas pautas, que es una especialidad de la que se ocupan expertos, que examinan la literatura y califican la evidencia, referencia a, b, c. Y lo hacen muy meticulosamente. Las pautas para la hepatitis C se van a publicar en un par de meses, en la primera reunión de KDIGO se examinaron seis mil trabajos. ¿Cuántos se utilizaron para obtener la evidencia en la que se basan las pautas?: trescientos veinte. El resto no eran lo suficientemente buenos. Así que se necesitan expertos que hagan este trabajo. Hay una base de datos en Internet () con Ravenhold and Nathan Lavine (). Hay dos grupos de trabajo muy importantes que intentan implementar las pautas, porque esto no solo es un ejercicio teórico, y eso está muy bien, un famoso nefrólogo dijo que "las pautas las hacen viejos que tienen la próstata muy grande y el cerebro muy pequeño". Lo dijo un nefrólogo muy famoso. Deberíamos hacer más, e intentar que se sigan estas pautas, que se implementen. Ahora hay un grupo de trabajo que está formulando nuevas pautas sobre trastornos de mineralización de los huesos. Por cierto, ya pueden olvidarse de la "osteodistrofia". A menos que estén hablando con los resultados de una biopsia de hueso en la mano no pueden usar la expresión "osteodistrofia", porque es una expresión histológica. No, la enfermedad en su más amplia acepción es una enfermedad de mineralización y de los huesos y hay un grupo de implementación que intenta armonizar todas las pautas de estas organizaciones, ABPGs, North America, Canadá, etc., para que por lo menos haya un poco menos de confusión.

¿Cuáles son las iniciativas?, bien, nosotros desarrollamos las pautas, intentamos coordinarlas, organizamos conferencias polémicas, tenemos la iniciativa de mineralización y huesos y tenemos un equipo que revisa el acervo de evidencia internacional.

¿Cuáles son nuestras actividades? Muy brevemente, en el 2006 () Ahora intentamos establecer pautas para los receptores de transplantes y hacer que la Insuficiencia Renal Crónica se considere un Problema de Salud Pública Global, ya que actualmente no se considera que lo sea. Los políticos no han oído hablar de esta enfermedad. Consideran que los nefrólogos son unos tipos muy caros que dan una extraña terapia a un número de pacientes absoluto que es relativamente pequeño. Emitimos declaraciones de posición sobre aspectos como la definición, evaluación y clasificación de la osteodistrofia renal, calificación de evidencia, coordinación de pautas, coordinación con la OMS, porque queremos llevar esta enfermedad a un foro público, y desarrollamos pautas clínicas para la hepatitis C y para los cuidados que deben recibir los recipientes de transplantes.

Brevemente, si quieren más información sobre el tema, este fue el primer trabajo publicado por KDIGO en Kidney Internacional. Trata sobre la definición y reclasificación de la Insuficiencia Renal Crónica.

Esta es la definición antigua: "Llamamos Insuficiencia Renal Crónica a una anormalidad estructural o funcional de los riñones que haya durado más de tres meses ya sea manifestada por deterioro del riñón, con o sin descenso del IFG, o definido por anormalidades patológicas, marcadores del deterioro del riñón, como la proteinuria, anormalidades sanguíneas, anormalidades detectadas por imágenes, el riñón poliquístico y el transplante de riñón". Recuerdo la reunión que tuvimos con los cirujanos de transplantes en la que les dijimos que el paciente con un trasplante seguía siendo un paciente con Insuficiencia Renal Crónica, momento en el que los cirujanos perdieron totalmente la compostura y nos querían matar - "!Pero cómo! ¡Si el transplante se ha realizado con éxito el paciente está curado!" El paciente NO está curado. Tiene como máximo un índice de filtrado glomerular de 60 ml por minuto, toma pastillas, tiene anemia, tiene hiperparatiroidismo. Es decir, el paciente tiene Insuficiencia Renal Crónica. Y luego está la parte que dice "cualquiera que tenga un IFG estimado por debajo de 60, con o sin deterioro del riñón". Y aquí empieza otro debate, porque si el paciente tiene 80 años, con una salud perfecta pero un IFG estimado de 55, según está definición este paciente tiene Insuficiencia Renal Crónica. Pues bien, Señoras y Señores, yo no creo que esta persona tenga Insuficiencia Renal Crónica. Tiene un IFG reducido, y lo debemos saber porque tenemos (), pero no le debemos catalogar como un paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Y les demostraré por qué.

Así, que la nueva clasificación es esta que vemos aquí. Consiste en los cinco estadios clásicos, pero hemos añadido unas palabras "el deterioro renal debería ser clínicamente significativo". En la fase cuatro, más y más pacientes están empezando diálisis con un IFG por encima de 15 -cuando en la clasificación anterior era por debajo de 15, e independientemente de si se estaba recibiendo diálisis o no. No, ahora debemos hablar de una fase 4-D o 5-D, porque no todos los pacientes en fase 5 necesitan diálisis. Y el otro argumento es que para cada fase, si el paciente tiene un trasplante, se debe añadir una "T", para que por lo menos así nos entendamos. Así podremos describir aquí en Madrid a un paciente después de haber recibido un trasplante como paciente en Fase 2-T, y todos, en todo el mundo entenderemos lo que significa, pero ahora, sin esa definición común no lo entendemos.

¿Cómo se debe evaluar la función renal? No tengo que repetir aquí para los nefrólogos que aunque donde estamos hoy el IFG estimado es útil, por supuesto, para la detección, evaluación y tratamiento. Es un valor más exacto que el nivel sérico de creatinina solamente. Creo que eso no se pone en duda. El IFG estimado, recordemos, es MENOS, exacto cuanto más alto es el nivel que a niveles bajos, y la nueva clasificación propuesta por los que han diseñado esta cualificación de las fases dice que un IFG estimado por encima de 60 ml sin proteinuria NO es Insuficiencia Renal Crónica, porque vuestras fórmulas ya no son tan exactas cuando se entra en esa zona. Y el IFG estimado solo se debe declarar en su valor numérico cuando está por debajo de 60. En Francia cuando un laboratorio recibe una orden de análisis de creatinina solo recibe el reembolso - y este es el caso para el médico también- si evalúa el IFG estimado. Y si no lo hace y pide un análisis de creatinina y resulta que para una señora de 70 años el resultado del IFG es 59, se le da un volante para el nefrólogo. Y en esta situación a los nefrólogos franceses les salen los pacientes por las orejas.debido a esta mala definición de lo que es la Insuficiencia Renal Crónica. Pero el siguiente paso que hay que mejorar, particularmente cuanto más alto sea al IFG, es la normalización de la creatinina. ¿Saben cuantas reacciones de Jaffe tienen aquí, en España, en sus manos? Por lo menos 10. Y son todas diferentes. Y lo mismo pasa en Bélgica, y lo mismo en Holanda. En lo que concierne a la raza (), deberíamos formular nuevas ecuaciones con nuevos marcadores de filtración. Quizá ese paso en c es mejor que la creatinina. Deberíamos añadir variables adicionales y deberíamos tener nuevas derivaciones. Dénse cuenta que la fórmula que todos usamos, la NDRD está basada en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. A estos pacientes se les asignó aleatoriamente en un ensayo clínico a mantener o bien una dieta baja en proteínas o una dieta alta en proteínas, pero estos pacientes sufrían del riñón, estas formulas no se derivaron de una población normal y por lo tanto no tenemos la menor seguridad de que estas fórmulas se puedan aplicar a una población normal. Así que antes de poner en marcha un proyecto masivo para cribar a toda la población española para hacernos una idea de cual es la incidencia de IRC en España, por favor, normalicen primero sus valores de creatinina, y segundo definan que consideran como Insuficiencia Renal Crónica. Utilicen sus propias fórmulas, basadas en los datos obtenidos de la población española. Si aplicamos la corrección por raza, por ejemplo, debemos adaptar los valores entre las distintas personas de dicha, para la raza negra por ejemplo () si la fórmula corregida se basa en un afro-americano que pese 120 kg y se aplica esta fórmula a un negro africano malnutrido la fórmula será completamente errónea, total y absolutamente errónea. Así que nos queda mucho trabajo por hacer.

En Segundo lugar tenemos la cuestión de la albuminuria. ¿Qué tenemos hasta ahora? Es un parámetro útil para la detección evaluación y tratamiento. Totalmente de acuerdo. Es más fácil medir y correlacionar un índice albúmina/creatinina de un análisis de orina con el coeficiente de excreción medido en el tiempo. No hace falta poner en marcha un plan de recolección de orina durante 24 horas, y un coeficiente de más de 30 mg de albúmina por gramo de creatinina ya constituye un marcador de IRC. Un marcador, no un valor que indica IRC, sino un aviso que nos pone sobre alerta. Y un nivel más bajo, como ya ha demostrado el estudio Groningen, es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, no necesariamente de Insuficiencia Renal Crónica progresiva, sino un marcador de insuficiencia cardiovascular. Los siguientes pasos que nos queda por tomar: tenemos que normalizar los criterios de albúmina en la orina. Existe variación debida al género, raza, etnia y edad. Existe una hipótesis que relaciona este parámetro con una disfunción endotelial () generalizada, y que es probablemente la razón por la que niveles bajos de albúmina se correlacionen con la insuficiencia cardiovascular, que se refleja a su vez en la disfunción endotelial (). También se aventura la hipótesis - y hago hincapié en la palabra "hipótesis"- que este valor es un marcador indirecto que denota el avance de la Insuficiencia Renal Crónica, aunque nunca se ha demostrado.

Para resaltar la importancia de la presencia de proteínas en la orina en relación al valor estimado del índice IFG les voy a mostrar un estudio realizado en Japón. El Doctor Iziki () ha demostrado que la incidencia de Estado Terminal de Insuficiencia Renal y el IFG están relacionados. Si no hay proteinuria en ninguno de los niveles de IFG, no se veía avance de la enfermedad. Y se vio que había una correlación estricta entre la magnitud de la proteinuria y el riesgo de desarrollar un estado terminal de Insuficiencia Renal, a partir de 50 (o 15) a 70 (o 17)(sic) años. Así que la combinación e proteinuria y el valor del IFG estimado tiene mucha más validez que el valor IFG exclusivamente.

Y la última iniciativa que hemos desarrollado muy recientemente es elevar la Insuficiencia Renal Crónica a nivel de Problema Sanitario Mundial, lo que de hecho se corresponde con el modelo conceptual de esta enfermedad.

Riesgo normal, aumentado, y probablemente aquí nos deberíamos centrar en la forma de detectar los factores de riesgo por pruebas de cribado. Luego está el deterioro, estas son las cifras, y las cifras absolutas en América para IFG bajo, insuficiencia renal y luego para Insuficiencia Renal Crónica; por lo tanto deberíamos centrarnos, en las diferentes fases, en cribado, en detener el avance y en estimar el avance. Deberíamos tener un plan de acción para cada fase de la enfermedad.

Este es un isótopo normalizado de creatinina de exactamente 76 micromoles por litro que se envió a 10 de los mejores laboratorios en 8 ciudades europeas. Se les pidió que determinaran con sus métodos propios el nivel de creatinina. Vean la variación resultante.vean la enorme disparidad de los resultados de creatinina. Ninguno de los laboratorios midió exactamente 76 micromoles por litro.

Para ver la importancia que tiene la calibración - o no calibración -vemos aquí los datos de Clase y Jason (), que recalcularon la fórmula MDRD y los índices N con un valor de creatinina calibrado y no calibrado, y vemos que la preponderancia de la población con creatinina no calibrada entre 60 y 80 y entre 30 y 60 era del 12.6%, cifra que descendió al 3% cuando calibraron los resultados Una vez mostrado esto, hay que decir que este efecto se aprecia más en los valores más altos del IFG para la creatinina calibrada. Y de nuevo, recuerden que la MDRD se desarrolla con Insuficiencia Renal Crónica.

Estos investigadores en la Clínica Mayo utilizaron esta fórmula en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica y midieron sus índices IFG con isótopos, calculando un promedio de 48, que bajaba a 43 cuando se estimaba. Es decir solo 5 ml de diferencia, lo que no está tan mal. Pero en la series realizadas en pacientes sanos, obtuvieron un IFG de 72 (estimado) y de 101 medido, es decir que la diferencia absoluta era de 30 ml por minuto. Por lo tanto debemos recordar que cuando tenemos un IFG estimado por encima de 60 ml por minuto y no proteinuria no estamos ante un caso de Insuficiencia Renal Crónica siempre que no haya tampoco alteraciones estructurales, como por ejemplo riñón poliquístico. Por debajo de los 60 la fórmula funciona.

Estos médicos en East () en el Reino Unido, conocen la población y han observado a pacientes con función renal estable, recogiendo los resultados de creatinina en dos laboratorios diferentes. Analizaron los niveles de creatinina por encima de 2 mg por décimo en hombres in por encima de 1.5 (), y encontraron que había una preponderancia de Insuficiencia Renal Crónica, es decir, niveles por debajo de 60, en una población de cinco mil quinientos cincuenta y cuatro individuos por millón. Imaginemos que esto hubiera ocurrido en España, esta cifra sería enorme. Y el IFG promedio fue de 28.5 ml por minuto, pero lo que hicieron fue poner en observación a todos estos pacientes y ver si se les enviaban al nefrólogo, y creo, que solo el 16% fue derivado a un nefrólogo. Esto ocurrió en Inglaterra, 85% de estos pacientes no fueron derivados, la diferencia, los resultados de supervivencia fueron de solo 2 meses de diferencia.

¿Qué hacen los nefrólogos británicos con estos pacientes? Y lo que es más importante, al 80%, Señoras y Señores, no le avanzó la enfermedad. No avanzó. Así que la probabilidad de que a un paciente con un IFG, incluso un IFG calculado, de 80 años, que fue la edad promedio de la población evaluada, con un IFG de 25 ml per minute, sin proteinuria, razonablemente sano le avance la enfermedad hasta llegar a un estado terminal de insuficiencia renal es solamente del 20%. No a todos los pacientes les avanza la enfermedad, incluso con valores bajos de IG, y vemos que menos del 10%, por encima de los 80 años estaban progresando rápidamente de acuerdo al descenso del IFG de más de 5 ml per minut0. por año. Así que debemos darnos cuenta de que incluso un IFG bajo no siempre es una mala señal, especialmente en los pacientes mayores.

Entonces, ¿A quién debemos someter a cribas? ¿A poblaciones?....Una vez a la semana, y no exagero, recibo un nuevo trabajo para la revista NDT, donde los autores describen la criba de poblaciones, lo que viene muy bien para estudios epidemiológicos, pero no tiene el menor impacto en la población estudiada. Hay grupos meta que sí deberíamos cribar: hipertensos, diabéticos, y pacientes con insuficiencia cardiovascular. Otros posibles grupos serían las familias de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, individuos con hiperglicemia, síndromes metabólicos, fumadores, pacientes tratados con medicación de toxicidad potencial, con ciertas enfermedades infecciosas, pacientes con cáncer. ¿Saben que hoy en día la mitad de los pacientes con cáncer no mueren a consecuencia del cáncer que padecen? Se mueren siempre de otras complicaciones que nosotros hemos inducido, y una de las complicaciones más importantes que sufren los pacientes de cáncer es que los oncólogos no conocen la función renal del paciente y no adaptan las dosis de esos malditos peligrosos fármacos y matan a sus pacientes que mueren a causa de la medicación que reciben y no como consecuencia del cáncer.

Así que esa es otra población que deberíamos analizar.

En cuanto a la política de sanidad pública, el gobierno debería adoptar una política sanitaria para la Insuficiencia Renal Crónica apoyando programas de detección, observación, evaluación y tratamiento para la población meta. El gobierno debería fomentar la concienciación del público con programas sobre esta enfermedad, razón por la que la Sociedad Española de Nefrología, como la EDTA, y los americanos participan activamente en el Día Mundial del Riñón, para llamar la atención sobre un problema sanitario completamente descuidado por el estamento médico y la sanidad pública.

Muchas gracias.