Bueno, en primer lugar, muchas gracias a los organizadores y a Auxi además que me ha hecho una presentación esplendida. Yo no sé si merezco tanto, realmente es un placer además, porque llevo trabajando con los nefrólogos yo creo que somos parejas de hecho, y la verdad es que es un auténtico placer.

Bueno, yo me voy a centrar más en la parte inmunológica, en este lado de la mesa, en cuanto a lo que son las características, la disección de la respuestas inmune humoral que ocurre en el trasplante.

Todos sabemos que el trasplante obedece a leyes genéticas, que los genéticamente idénticos no rechazan, los diferentes sí, que la base estructural del reconocimiento, la diana fundamental de la respuesta alogénica son los antígenos de histocompatibilidad

Histocompatibilidad se pueden distinguir los antígenos, que se llaman mayores, de ahí viene el nombre MHC, "Major Histocompatibility Complex", mayores, en concreto en el hombre, serían los antígenos HLA de los cuales Marta nos ha hablado extensamente, y los antígenos menores que aquí están puesto , la primera que describió los antígenos menores de histocompatibilidad, HY, por cromosoma Y, son fundamentales, muy importantes en los trasplantes de progenitores hematopoyéticos, pero cada vez se habla más también de sistemas menores de histocompatibilidad para hacer alusión a esos sistemas que tienen importancia en el trasplante, como ahora iremos viendo, y que no son los HLA, y esos son a los que yo me voy a referir.

Bueno, voy a pasar bastante de largo de todo eso, tenía entendido que evidentemente un curso pre-congreso era más bien de formación continuada, por tanto había que hacerlo quizá más básico, pero bueno, Marta me ha ayudado mucho en todo eso, va a ser bastante fácil.

El rechazo hiperagudo, yo siempre digo, bueno, el rechazo hiperagudo casi, casi es un rechazo de juzgado de guardia casi, y por tanto iba a hablar poco de eso, lo que sí, no se ocupa de eso, los rechazos del agudo humoral y el humoral crónico.

Y ahí están los criterios de diagnóstico a los que también ha hecho referencia Marta antes.Son esas 4 evidencias. La evidencia clínica, la evidencia histológica, evidentemente una es el agudo y aquí es donde están las diferencias, entre que sea agudo y crónico, porque las demás son las mismas la evidencia inmunopatológica del depósito de C4d, de ahí la evidencia serológica de que en el momento de la biopsia se puedan demostrar anticuerpos específicos contra el donante. O sea que sean, una persona puede tener unos PRAs del 90%, pero si sus anticuerpos, estos HLA, no reconocen los antígenos del donante, pues no cubriría este requerimiento.

Los del rechazo crónico son los del criterio Banff 2005, una evidencia histológica un poco particular a la que también ha hecho referencia Marta. Quizás vamos un poco rápido, para luego podernos detener en la parte de más delante de mi charla, y ahí está el tema.

Nosotros, sí tengo que decir que en Hospital Virgen del Rocío, no hacemos biopsia de protocolo, sino que solamente se hace biopsia y sistemáticamente C4d cuando la condición del paciente lo considera necesario, en concreto cuando hay casos de disfunción del injerto y bueno, está claro que todo este daño tisular está condicionado por la unión de anticuerpos a antígenos que existen en el órgano trasplantado, activación del complemento y a partir de ahí, toda la cascada de reacciones inflamatorias, celulares, de citoquinas, que conducen al daño, en ocasiones irreversible, del injerto.

Los criterios, por tanto, de diagnóstico del rechazo mediado por anticuerpos, porque en muchas ocasiones es complicado distinguir si se trata de agudo, si se trata de crónico, a veces los patólogos tienen dificultades, al menos esto es lo que nos dicen los patólogos de nuestro hospital, y sería eso. Hay una evidencia clínica de disfunción del injerto, una evidencia histológica de que hay daño tisular, una evidencia inmunopatológica de que hay depósito C4d y una evidencia serológica de que hay anticuerpos, bien anti-HLA o bien dirigidos frente a otro sistema en el momento de la biopsia como antes os decía.

Esta es una diapositiva de lo que es el depósito de C4d en una biopsia renal, en donde se ven en el glomérulo, pero sobre todo en los capilares peritubulares la tinción de C4d, tal y como lo vemos.

Lo cierto y verdad es que hemos llegado a un momento en que de lo que se habla, y quizás lo que más está moviendo, la investigación en este terreno, es lo que se ha conocido como la "teoría humoral del trasplante", y viene más o menos a decir, el padre de este término es Paul Terasaki, aquí lo tienen, está casado, su mujer una magnífica pintora por cierto. Y en esta diapositiva he traído una foto, donde está Doset y donde está Opelz, que justamente, efectivamente este jueves ha salido el New England, también me voy a referir un poquito a ese artículo, avanzando a la importancia que pueden tener los PRA anti-MICA como predictores del curso clínico de los trasplantes en esos enfermos. Bien, la teoría humoral del trasplante viene más o menos a decir que en el caso de los hiperagudos, en el caso de los agudos y probablemente también en la disfunción crónica de los injertos, tienen muchísimo que ver y son fundamentales, son esenciales, los anticuerpos dirigidos contra el donante. Es decir que la disfunción crónica del injerto probablemente sea el resultado de las acciones de anticuerpos previas, que de manera aditiva, evidentemente con todas las consecuencias, sobre todo del tipo inflamatorio de activación de la hemostasia, etc., hace que se llegue a esa situación, pero todo ha sido consecuencia de la acción de anticuerpos dirigidos frente a antígenos específicos del donante.

Es decir que la unión del anticuerpo del antígeno tisular, por tanto donante-específico, es el desencadenante de la reacción y que como consecuencia de esa unión se producen todos los acontecimientos que conducen a la destrucción del injerto, o bien rápidamente o bien de manera lenta, aditiva decía, es decir, crónica.

La hipótesis que nosotros hemos formulado y a la que voy a hacer sobre todo referencia en esta exposición, es que si bien los anticuerpos anti- HLA, juegan un papel fundamental en la respuesta inmune contra el injerto, y además, dado a que Marta ha dedicado casi toda su charla con respecto a esto, yo me voy a referir casi por entero a los demás. Es decir, que existen otros sistemas, que también intervienen en el rechazo humoral a los injertos renales.

Bueno, esta es la cuestión fundamental, este es un artículo de este mismo año, del 2007, en donde se ve que en 92 trasplantes, siendo el patrón de C4d, difuso o focal, focal porque haya menos del 50% de la biopsia con depósito de C4d o bien sea negativo. Pues bien, incluso en los difusos donde hay 14 anticuerpos anti-HLA, realmente solamente se encuentran en 5. Por tanto, puede haber aquí, seguramente, puesto a que se trata de C4d difuso, anticuerpos dirigidos no frente a HLA, sino frente a otros sistemas de otros sistemas genéticos. De hecho, uno de los últimos artículos, también del grupo de Opelz, habla de la importancia de los PRAs en el curso clínico de los trasplantes hechos entre hermanos HLA idénticos. Y por tanto hablando, evidentemente, esos PRAs no tienen nada que ver con esos trasplantes porque si los hermanos son idénticos, pero que de alguna manera, pacientes que son hiperrespondedores, y eso está demostrado porque tiene unos PRAs muy altos, probablemente también sean hiperrespondedores a otros sistemas desconocidos, y es lo que hace que esos pacientes con PRAs altos, aunque refiriendo un trasplante de un hermano idéntico van peor que los pacientes que reciben un riñón HLA idéntico, pero que no tienen PRA tan alto. Y por lo tanto, es ahí donde yo me voy a centrar. Evidentemente hay, aquí por ejemplo en el focal también hay anti- HLA. Es decir que, evidentemente la distinción a veces es un momento de la biopsia. De acuerdo al esquema ese, también que enseño antes Marta, dependiendo del momento en cada biopsia, posiblemente encuentre C4d más difuso o más focal.

Nosotros hemos estudiado 165 trasplantes renales de donantes cadáver, realizados en el hospital entre el 1 de enero del 2004 y 31 de marzo de 2007. El 31 de marzo no es más que hace 6 meses, al objeto de tener una evolución mínima de 6 meses. Y entonces, hemos recogido los sueros de esos 165, realmente, no he hecho bastantes más trasplantes, pero a veces es complicado el que la gente tenga disciplina, envíe las muestras, etc. Bueno, hemos conseguido estudiar a estos 165 trasplantes y hemos recogido suero el día 0, 15 y 30 después del trasplante nuevo cada 3 meses. Y evidentemente, en caso de que hubiese alguna disfunción aguda, también se nos ha enviado suero de ese paciente.

Los métodos que hemos aplicado han sido, la detección de anticuerpos en el suero, los anti- HLA y anti-MICA donante-específicos por medio de Luminex. Efectivamente, Luminex es una citometría un poco sofisticada, en cada bola va un tipo de antígeno concreto, reconocido bien por biología molecular, de forma que uno puede muy bien, conocer contra qué estructuras HLA, contra qué alelos HLA están dirigidos los anticuerpos, entonces uno puede, si no dispone de células del donante, puede uno distinguir si esos anticuerpos están dirigidos frente al donante o no. Los anticuerpos anti-células endoteliales ya los detectado por inmunofluorescencia, aquí tienen una célula de cordón umbilical humano, que es la célula que se utiliza para la detección de esos anticuerpos. Y luego los anticuerpos anti-GATT1 por inmunofluorescencia y también por Elisa, inmunofluorescencia sobre hígado y riñón de rata. Ahora me referiré brevemente y mañana por cierto, voy a hacer un poquito de propaganda, a las 11 también doy una charla específicamente sobre GSTT1 y ahí sí que me voy a detener sobre un sistema al que desde luego, que me encanta porque, bueno, estamos trabajando mucho en él y tal. Los depósitos C4d hemos hecho en cortes de tejido en parafina, y creo, me da la impresión que lo hacemos con anticuerpo monoclonal, Marta. De todas maneras, ahí está.

¿Qué anticuerpos tenían estos 165 pacientes? Pues el 36,5 previos al trasplante tenían HLA de clase I, el 30 HLA de clase II, el 15,9 tenían anticuerpos anti-endoteliales, 13,5 tenían anticuerpos anti-MICA y un 1,8% tenían anticuerpos anti-GSTT1. Evidentemente, eso cuando se trasplanta, o sea no están los HLA de clase I y clase II, no son específico relevantes, porque nosotros en el hospital hacemos un cross-match tanto con células T como con células B, y generalmente se contraindica cualquier trasplante que sea que tenga un cross-match positivo, bien células T o con células B. Por tanto descartamos cualquier trasplante donde haya anticuerpos frente a clase I o clase II, HLA. Los AECA los MICA y los GSTT1 no los sabemos porque no hacemos ninguna prueba previa. Y evidentemente los AECA, los autoantígenos y por tanto son anticuerpos que reconocen en principio antígenos endoteliales, sean de quien sean. Porque son antígenos, que en principio, parece que no son polimórficos aunque estamos trabajando en ello y probablemente haya también algo interesante detrás de esa cuestión.

Bueno, en este tiempo, de esos 165, 12 pacientes nos han hecho anticuerpos anti-HLA donante-específicos y 6, anticuerpos anti-HLA de clase II donante-específico.

Y la situación clínica de esos pacientes, en cuanto a los que tenía HLA de clase I, 4 eran C4d positivos, 4 C4d negativos, en 4 de ellos no se pudo hacer biopsia y el curso clínico se hizo trasplantectomía en estos 5, evolucionaron favorablemente, y en estos 4 de disfunción severa hay alguno que después de una serie repetida de plasmaféresis ha conseguid salvar el injerto. Curiosamente en clase II, también eso lo ha avanzado Marta, la cosa va peor. Hay sólo 6 pacientes, dos con C4d positivo y 4 que no se hizo biopsia, uno fue sometido a trasplantectomía, uno falleció y de estos 4, 3 de ellos, a base de sesiones repetidas de plasmaféresis, la verdad es que en este momento no dispongo de datos, pero realmente han sido sometidos porque el curso clínico y la creatinina era realmente alta.

Bien, vamos a irnos metiendo sobre todo en lo que son los antígenos menores, los no HLA. Los no HLA, en principio la GSTT1, que como decía antes hablaré de ella extensamente mañana, se trata de un grupo multigénico. Son unas lisoenzimas, son las transferasas, son las que se encargan de la detoxificación celular, de los productos farmacéuticos, en fin de todos los tóxicos. Son diferentes subclases las que tenemos y los niveles de expresión, esto es muy importante, las diferentes lisoformas de estas glutations transferasas son tejido específicas. Hay unas que se expresan más en riñón, otras en hígado, otras en eritrocitos, otras en el cerebro, etc., y es muy importante que algunos genes glutations transferasas, no se expresan. O sea, no existen genes nulos en la población humana, de forma que es bastante corriente que haya individuos que no expresan cierta glutations transferasas y que si le trasplantamos un órgano que sí expresa, un donante que sí exprese la glutation trasferasa, se va a producir ahí una incompatibilidad. Esto era lo desconocido, y tengo que decir que fuimos nosotros quien primeramente lo descubrimos.

En España, el 21,8% de la población es GSTT1 negativa, es homocigoto para el gen nulo. Y por tanto, en las listas de espera de trasplante tenéis ese 20%, que en un 80% de los casos van a recibir riñones de GSTT1 positivos. Y a ver qué ocurre con eso.

Bueno pues, en el trasplante hepático, que nosotros lo describimos eso ahí, lo que sí es cierto se había descrito como una de las complicaciones importantes del trasplante hepático, una hepatitis que se llamaba autoinmune, porque nadie sabía la base fisiológica de tal enfermedad de novo, porque era en enfermos que no tienen una hepatitis autoinmune ellos como enfermedad básica. Pues, esas hepatitis, nosotros hemos demostrado que se asocia con la presencia de anticuerpos anti-GSTT1. Esos anticuerpos anti-GSTT1, se producen cuando receptores, hablo ahora de injertos hepáticos, reciben trasplantes, son negativos y reciben trasplantes GSTT1 positivos y que esa hepatitis de novo, parece ser que es resultado de una respuesta inmunitaria mediada por anticuerpos contra esa proteína GSTT1, que nosotros la ponemos en evidencia porque tenemos la proteína recombinante, lo que es el 7%.

Evidentemente, 7% de los 14 donde hay incompatibilidad. Todos los trasplantes, excepto que sean hermanos HLA idénticos, que se hacemos en España, tienen una incompatibilidad de HLA de clase I y/o de clase II, todos. Sin embargo GSTT1, solamente hay en aquellos donde el receptor es negativo y el donante es positivo. Bueno pues, no es por tanto el 7%, sino el 57% de nuestros pacientes trasplantados en esas condiciones que hace el anticuerpo anti-GSTT1, por tanto donante-específico y por tanto es quizás el sistema del que más frecuentemente se inmunizan los individuos trasplantados del riñón.

La evolución clínica de estos pacientes, en 4 había depósito de C4d en el riñón, en 3 no y en uno no se hizo biopsia, eso en cuanto al esto. Y el curso clínico, evidentemente es muy complicado el poder comparar tan pocos casos con esto.

El paso enseguida a los anticuerpos anti-células endoteliales, que son los AECAs, que es una familia heterogénea de anticuerpos, que reacciona frente a antígenos que están en el endotelio, que reconocen una amplísima variedad de antígenos -la gente habla de antígenos endoteliales o anticuerpos anti-endoteliales, pero la verdad, estamos hablando de muchas cosas a la vez-, y donde sobre todo, y quiero hacer énfasis en esto, también se encuentran ciertas proteínas del citoesqueleto celular con funciones de sostén. Quiero reivindicar esto porque probablemente sean los antígenos más relevantes en el trasplante, los anti-endoteliales, los que están dirigidos frente a proteínas del citoesqueleto y no frente a las otras.

Efectivamente, nosotros hemos distinguido los AECA granulares, donde los AECAs anti-citoesqueletos, y aquí tienen la especificidad de ellos, y hemos demostrado, este es el control positivo

este es el AECA granular, el típico, detectado por inmunofluorescencia indirecta.

Aquí tienen unos anticuerpos anti-citoesqueleto, AECA citoesqueleto, que es la vimentina, que seguramente le resultará familiar porque se han asociado a los rechazos de trasplante cardíaco.

Esto es un caso de anticuerpos anti-tubulina, se trata de casos clínicos nuestros del hospital

estos son anticuerpos anti-actina, esto es una mezcla anti-actina y anti-tubulina.

Son todas proteínas, este es una confocal creo que muy bonita, de un anticuerpo anti-vimentina.

Y hemos demostrado nosotros, en el hospital, que existe la presencia de, en pacientes con trasplante cardíaco, si veis de la AECA granular, prácticamente los AECAs granulares, desde el día 0 del trasplante hasta el año no varían, sólo en anticuerpos. Son muy frecuentes en individuos que son sometidos a hemodiálisis, y son muy frecuentes entre individuos que son sometidos a circulación extracorpórea, son muy frecuentes entre individuos que tienen enfermedades de base con patología endotelial, como la diabetes, la hipertensión, etc. Por tanto no es un sistema antigénico a tener en cuenta, a considerar en el trasplante.

En cambio los anticuerpos anti-citoesqueleto, que los tienen ahí en las barras azules, aquí se ven más claramente, si van viendo que al día 0 y 15 del trasplante no llegan al 15%. Al mes, ya hay más de un 20% que tienen estos anticuerpos, a los 3 meses más del 40 y al año casi el 60% de individuos tienen anticuerpos anti cualquiera de estas proteínas del citoesqueleto. Y lo más importante es que el curso clínico de los pacientes que tienen este tipo de anticuerpos es significativamente peor que no que los que no tienen este tipo de anticuerpos.

¿Qué ha pasado con los AECAs de citoesqueleto en nuestro grupo de trasplante renal? Pues, que tenemos, estos son digamos que del 100%, hay apenas un 10% de individuos que tienen anti-tubulina el día del trasplante, y que en el post-trasplante, casi la mitad de los individuos llegan a tener anti-tubulina. Con vimentina ocurre lo mismo, aunque desde luego en grado menor al igual que anti-actina y la citoqueratina. Por tanto, son especificidades antigénicas contra las que el sistema inmune del receptor hace anticuerpos y que, probablemente, puedan entrar dentro de esto que llamamos o hacernos responsables dentro de lo que llamamos la teoría humoral del trasplante, probablemente tenga algo que ver. Nosotros estamos trabajando intensamente en esto, esta es una de las líneas de investigación más potentes que estamos ahora mismo llevando en el Servicio de Inmunología del Hospital Virgen del Rocío, estamos haciendo como hicimos con el GSTT1, tratando de estudiar si pudiera haber sistemas polimórficos ahí y, bueno, no sabemos qué pasará, pero ahí estamos.

Estas son las frecuencias, de anti-tubulina hay apenas un 12% de individuos que tienen antes del pretrasplante y llegan a un 37. En total 17% de individuos antes de trasplantarse tienen anticuerpos, anti alguna de estas proteínas del citoesqueleto, y cuando pasan unos meses el 43,4% lo tiene. No hemos hecho en este momento todavía el estudio de si son o no importantes desde el punto de vista clínico.

A mí me ha dado algo más de tiempo, la verdad es que no tengo una cría, como acabo de enterarme, que seguramente te quitará bastante tiempo, y he tenido tiempo de hacer esta diapositiva del artículo este del New England, que bueno, yo no sé si lo leí el jueves o el viernes, por la versión on-line de la New England, y aquí lo tienen. Lo cierto es que en el 11,4%, recordáis que, bueno no sé si lo recordáis, yo lo recuerdo. En nuestro caso tenemos, el 12% de nuestros enfermos, tienen anti-MICA cuando se trasplantas, muy significativos que sean los mismos. Un 11,4% de los pacientes, estamos hablando de 1.910 trasplantes, es el grupo de Opelz, y la supervivencia de un año es del 87,8 en los que no tienen MICA, y el 93,7... O sea, los que tienen anticuerpos anti-MICA previos, y 93,5 los que no tienen anti-MICA. Una t significativa, pero sí tengo que deciros que los MICAs no son específicos de donante, porque los MICA específicos de donante es bastante complicado. Hay que tipar al donante y al receptor mediante MICA, son tipajes de biología molecular, son muy caros por cierto, hay que hacerlo por Luminex y bueno, esto es una cosa que no se puede hacer alegremente todo esto. Los anticuerpos anti-MICA, en plan _____, en plan si ya son algo más barato porque hay bolas de Luminex, en las que tienen todos los antígenos MICA en la bola y entonces el analizar si un individuo tiene anticuerpos que reconoce que son antígenos o no, es más simple. También es caro. Por cierto esta es la empresa ______, y por cierto, el dueño de la empresa es Paul Terasaki. No sé si lo conocéis, pero vamos, no quiero yo decir que eso tenga nada que ver con que la teoría humoral del trasplante., por Dios, que nadie me vaya a malinterpretar.

Bueno, los MICA, yo creo que sabéis, MICA son unos antígenos cuyos genes están en el complejo mayor de histocompatibilidad, no son unos genes que se expresan como los de clase I y clase II, de manera constitutiva, sino que solamente se expresan cuando hay estrés, cuando la endotelio está sometido a determinados estímulos y bueno, por tanto no se sabe muy bien ni siquiera la función.

La estructura tridimensional es ciertamente parecida a la de otros inmunoglobulin ligth, las proteínas parecidas a las inmunoglobulinas.

Y entonces, en esta última parte de la charla, lo que voy a tratar de explicarles, un estudio prospectivo que hemos hecho, no ya de esos 165 pacientes, sino del grupo de pacientes que bien de 165 o bien de pacientes que se han trasplantado previamente, por cualquier tipo de problema clínico, han sido sometidos a una biopsia renal y se les ha hecho el C4d. Entonces, a todos ellos les hicimos un genotipado GSTT1 y MICA donante y receptor, hicimos el seguimiento del grupo de riesgo mediante el estudio secuencial de anticuerpos anti-MICA, anti-AECA y anti-GSTT1, y en la biopsia depósito de C4d y los cambios morfológicos se les hizo a todos.

En total hemos estudiado 53 trasplantes renales con sospecha de rechazo agudo crónico mediado por anticuerpos. Estamos a la espera de que los patólogos nos interpreten 40 y tantos C4d y estamos esperando eso, pero son no sé si, no sé en otros hospitales tenéis, no sé si sois más ágiles, lo cierto es que solamente puedo presentar estos casos, pero espero que en pocas semanas podamos tener más. En total 19 pacientes tenían una biopsia positiva para C4d y 36 no tenían depósitos de C4d.

De estos que tenían, de estos 19 pacientes, había 5 que tenían anticuerpos donante- específicos anti-HLA de clase I, en total 26,3%. Que tuvieran anticuerpos anti clase I y anti-GSTT1 había dos pacientes. Sólo anticuerpos anti clase II, dos pacientes, sólo anticuerpos anti-GSTT1 cuatro, y 6 no pudimos demostrar que tuvieran anticuerpos, no los tenían ni anti-HLA ni de clase I, ni de clase II, ni GSTT1. Por lo tanto aquí, hay un terreno que investigar y que estudiar.

Bien, de las biopsias, la biopsia C4d positiva de los 8, había 6 que tenían anticuerpos anti-GSTT1 y 2 no tenían anticuerpos, mientras que en las biopsias C4d negativa la situación era la inversa. Por tanto, hay una asociación clara entre la presencia de anticuerpos de anti-GSTT1 y la positividad de los depósitos de C4d en la biopsia.

La conclusión que extraemos es que en el caso de la incompatibilidad GSTT1 entre el donante y el receptor, los anticuerpos anti-GSTT1 están significativamente asociados con la aparición de rechazos del injerto renal, agudo o crónico, mediado por anticuerpos como se demuestra por aparición de depósitos de C4d en la biopsia renal.

Pero como os decía, estos 6 casos nos motivan, nos estimulan a que sigamos estudiando

y, por tanto, añadimos el estudio de MICA y de AECA. Francamente es decepcionante, de 6 seguimos teniendo 5 que no tienen ninguno de este tipo de anticuerpos, ni frente a HLA, ni a GSTT1, ni anti-MICA, ni anti-AECA, pero al menos hemos conseguid caracterizar bastante mejor estos anticuerpos y pensamos que con el estudio de más y más sistemas, teniendo por tanto más instrumentos a los que echar mano a la hora de reconocer si en el suero de un paciente que tiene una disfunción renal, que tiene un depósito de C4d, pues hay un anticuerpo donante-específico, el hecho de que podamos tener más sistemas reconocidos ayudará seguro al nefrólogo a poder decidir qué tipo de tratamiento poner en marcha.

Simplemente agradecer, José Manuel Sousa y Ángel Bernardos, son los que han trabajado, son los responsables del trasplante hepático en nefrología, Miguel Ángel Gentil, Bernal, Cabello, Pereira y Fijo, que es una nefróloga pediatra, y del Servicio de Inmunología, Aguilera es la que más ha trabajado en GSTT1, Toñi Álvarez y José Luis Caro, Ingrid Wichmann, González Escribano es la responsable de los estudios anti-HLA, y yo mismo. Y nada más, muchas gracias.