Web de la Sociedad Española de Nefrología
CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA Y PROGRESIÓN DE LA ERC EN ESTADIOS 2, 3 Y 4
MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, ACTUALIZACIÓN, LIMITACIONES Y VALIDACIÓN EN DISTINTAS POBLACIONES
 
Diapositivas y transcripción
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Emilio Rodrigo
 
 

 
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Diapositiva número: 1


   
Primero agradecer a los organizadores que me hayan invitado para estar en esta ciudad estupenda, para hablar de este tema que es de muchísima importancia en la epidemia actual de enfermedad renal crónica que se nos viene encima.


Diapositiva número: 2


   
Todos sabemos un poco, y vamos a repensar ideas que ya tenemos todos, que la mejor medida para determinar el filtrado glomerular son los marcadores exógenos, tanto los radioisótopos como los agentes de contraste radiológicos, el iotalamato, el iosol, son más fiables, tienen una buena correlación con la inulina que seguirá el goal estándar de medida del filtrado glomerular, tiene una correlación casi perfecta, los diferentes radioisótopos para medir el filtrado glomerular, pero son poco prácticos, necesitan equipos de detección, necesitan múltiples muestras, necesitan inyectar una sustancia al paciente, tienen un alto coste y, por tanto, no se pueden utilizar en el día a día para vigilar a los pacientes ni de forma masiva para la mayoría de los pacientes.


Diapositiva número: 3


   
La creatinina plasmática nos viene definida en gran medida por el filtrado glomerular pero alguno de los problemas que adolece es que depende también de la síntesis de creatinina en los pacientes que tienen una alta masa muscular o que tiene dietas especiales la síntesis de creatinina va a verse alterada y altera los niveles de creatinina plasmática, en función de la edad, del sexo, de la raza, del habito corporal, de otras características la producción de creatinina va a variar y por tanto nos va a alterar esta creatinina plasmática. Otro de los problemas es la secreción de creatinina, tanto global, la secreción tubular o la eliminación extrarenal van a hacer que la creatinina plasmática se vea alterada, aunque en menor medida y recientemente hemos empezado a detectar que la creatinina es uno de los parámetros con mayor variabilidad entre los distintos laboratorios y a lo largo del tiempo y nos da problemas en la determinación de la misma.


Diapositiva número: 4


   
Todos conocemos este gráfico, un gráfico que ponga relación al filtrado glomerular con la creatinina, la reacción hiperbólica que no es una relación una línea recta y que haya un porcentaje importante de pacientes que teniendo filtrados que ya se considerarían anormales en los que nosotros no seríamos capaces de detectarlo por la creatinina. Entonces el filtrado glomerular puede descender por debajo de 60 ml por minuto y nosotros no podemos llegar a detectarlo si sólo nos fiamos exclusivamente de la creatinina.


Diapositiva número: 5


   
Por tanto siempre hay que interpretar una creatinina, hay que considerar las diferencias de masa muscular, no tenemos que tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio, la misma creatinina puede ser un valor completamente normal en un paciente y un valor completamente bajo en pacientes, por ejemplo en mujeres o en pacientes añosos o en pacientes que tengan enfermedades. Siempre tenemos que hacer caso de la situación clínica a la hora de valorar la creatinina.


Diapositiva número: 6


   
Un parámetro que resolvía en cierta manera todos los problemas de la masa muscular para valorar la creatinina es el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas, pero progresivamente en los últimos años desde finales de los 90 se ha ido viendo que es un parámetro de alta variabilidad. Veis en esta gráfica es un estudio publicado en el 98, revisando distintos estudios clínicos que comparaba el aclaramiento de creatinina con estimaciones de la creatinina con variables demográficas como el COCKCROFT o sin variables demográficas. El error en ml/minuto siempre era mayor si se utilizaba el aclaramiento de creatinina 9 versus 14, 12 versus 14, 12 versus 16 ml/minuto, siempre el error era mayor si se utilizaba un aclaramiento de creatinina con recogida de orina y el coeficiente de variación de la determinación también era más elevado. Progresivamente se llegó a la conciencia de que el aclaramiento de creatinina no era un buen parámetro, no era un parámetro completamente fiable para estimar el filtrado glomerular. En el estudio de Elevey publicado en el 99, derivado del estudio de MDRD se comprobaba que el aclaramiento de creatinina, como veis en la gráfica, compara el filtrado glomerular medido por iotalamato contra el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas, la mayoría de estos puntos o una proporción muy significativa de ellos están por encima de la línea de identidad que nos indica que en cierta manera el aclaramiento de creatinina sobrestima el filtrado glomerular debido a la secreción tubular y además esa sobrestimación va a ser variable en cada paciente y en un momento y entre los distintos pacientes. Todos estos hallazgos, la variación y la recogida de orina y la secreción tubular hacían que el aclaramiento de creatinina no fuera un parámetro fiable y próximamente se ha ido detectando que el aclaramiento de creatinina con recogida de orina es menos fiable por estimar el filtrado glomerular que las ecuaciones derivadas de la creatinina


Diapositiva número: 7


   
las distintas ecuaciones se basan en el concepto de aclaramiento plasmático de una sustancia, en este caso de la creatinina, pero en general la creatinina plasmática está en el denominador y el resto de los parámetros supone lo que es la secreción de creatinina. Esto se asemeja a lo que sería una constante que es la constante de la masa muscular, la producción de creatinina por la masa muscular sería en una situación de equilibrio igual a la secreción de creatinina. Esta constante es la que las distintas ecuaciones intentan por distintos parámetros matemáticos, por técnicas de regresión intentar a partir de las características de la población, del peso, de la altura, de la edad, del sexo, de la raza, de la albúmina intentar conocer esta constante, mientras que en general la creatinina plasmática en el denominador viene a representar entorno a un 80 por ciento de la variabilidad del filtrado glomerular.


Diapositiva número: 8


   
La ecuación más utilizada habitualmente es una ecuación bien conocido, la ecuación de COKCROFT que incluye la edad, el peso, el sexo y la creatinina plasmática, es una ecuación se que publicó en 1976 en una población de 249 varones, relativamente es un estudio con pocos pacientes y que encima estimaba el aclaramiento de creatinina y es sorprendente el éxito de esta ecuación que se ha generalizado de tal manera que ha demostrado que es muy útil y que incluso compite con ecuaciones desarrolladas posteriormente y en más población porque con un estudio tan relativamente pequeño demostró y sigue demostrando que es bastante eficaz. Estimado el aclaramiento de creatinina y no el filtrado glomerular y, por tanto, va a adolecer de los problemas del aclaramiento de creatinina que sobrestima el filtrado glomerular. Esta es una gráfica también del estudio del MDRD comparando con el filtrado por iotalamato, el filtrado glomerular calculado por la técnica de COCKCROFT y es una gráfica parecida a la del aclaramiento de creatinina, hay un montón de puntos que están por encima de lo que sería la línea de entidad y que, por tanto, sobrestiman el filtrado glomerular.


Diapositiva número: 9


   
En 1999 se publicó un estudio retrospectivo del estudio de MDRD, en todos aquellos pacientes que se había realizado el filtrado por iotalamato se intentó conocer por técnicas de relación qué ecuaciones serían las más adecuadas para estimar el filtrado glomerular y demás filtrado glomerular, no aclaramiento de creatinina, filtrado glomerular calculado iotalamato. Primero se desarrollaron una serie de ecuaciones, entre ellas la más fiable y que incluía sólo parámetros que se podían medir en sangre, era la fórmula 7 que incluía la creatinina, la edad, el nitrógeno ureico, la albúmina plasmática, el sexo y la raza. Al año siguiente se publicó de forma en un astranola la fórmula MDRD abreviada que con sólo cuatro parámetros con la creatinina, la edad, el sexo y la raza permite conocer de forma bastante precisa cuál es el filtrado glomerular. Este estudio se desarrolló en una porción muy amplia, en más de mil pacientes, se validó en más de 500 pacientes en el mismo ensayo y es una población que tenía ya enfermedad renal, en que el aclaramiento medio era de 40 ml/minuto. En esa población se demostró que la estimación del filtrado glomerular medido por el MDRD 7 y posteriormente el MDRD abreviado era superior al COKCROFT y al aclaramiento de creatinina para conocer el auténtico filtrado glomerular, el valor del P30, la precisión al 30 por ciento que nos permite saber el porcentaje de terminaciones de filtrado glomerular estimado que están dentro del 30 por ciento del filtrado glomerular real era de más de un 90 por ciento. Por tanto una ecuación muy fiable en un gran estudio que nos permitía saber mejor el filtrado glomerular del paciente.


Diapositiva número: 10


   
Aunque es una técnica, es una fórmula compleja que incluye exponenciales y que no se pudo utilizar, desde luego con la cabeza no, que utilizaba de alguna manera. Recientemente se están repartiendo incluso calculadoras, la SEN ha puesto a disposición una manera calculada con fieorenal, que está adoptando la forma de COCKCROFT como MDRD abreviada, se puede disponer también en Internet, o sea, que se puede acceder fácilmente a ella aunque sea una fórmula complicada de determinación.


Diapositiva número: 11


   
De tal manera que de acuerdo con las publicaciones de las guías DOKI y posteriormente el documento de consenso como el de la SEN que se hizo de forma conjunta con la Sociedad Española de Bioquímica Clínica, en este documento de consenso se recomienda que el filtrado glomerular se debe estimar a partir de ecuaciones que tengan en cuenta la concentración sérica de creatinina y alguna de las siguientes variables: la edad, el sexo, la etnia, el peso y la talla, siendo estas ecuaciones más exactas que la determinación exclusiva de creatinina para evaluar la función renal y con una fuerza de recomendación A.


Diapositiva número: 12


   
¿Cuáles son las limitaciones de las ecuaciones? Pues la limitación es básicamente en todas aquellas situaciones que se sale un poco de la relación entre la creatinina y la masa muscular o la creatinina y el filtrado glomerular que respecto a la población en la que se desarrolló la ecuación, pero la ecuación no está validada en edades extremas, por encima de 85 años no hay estudios, en pacientes que sean muy obesos tampoco está completamente validado. En todas las situaciones en que hay una disminución de la masa muscular: amputados, pacientes con parálisis o enfermedad neuromuscular o malnutridos o hepatopatía grave y luego gente que tenga dietas especiales: vegetarianos que comen grandes cantidades de carne cocida o que tomen suplementos de creatinina y tampoco se puede utilizar en paciente en los que la situación de la función renal no sea estable, en aquellos que haya una variación rápida de la función renal.


Diapositiva número: 13


   
Es importante conocer estas limitaciones, yo creo que es importante tener a veces una visión escéptica de... son parámetros que nos ayudan, que nos están dando más información de la que tenemos previamente, pero hay que transmitir cierto escepticismo, también yo creo que es conveniente recordar las limitaciones de este método y algunos de los problemas que puede traer su uso indiscriminado, como resalta el doctor Robles, y yo creo que aparte de transmitir a las sociedades las ecuaciones hay que transmitir también en qué situaciones está indicada su utilización para que no se extiendan, para que la evaluación no nos altere realmente la situación del paciente.


Diapositiva número: 14


   
Otra de las limitaciones de las ecuaciones que lo mismo progresivamente en los últimos años fue el tema de la calibración en la determinación de creatinina según los distintos laboratorios. En el estudio, el NHANES, se publicó en el 2002 un estudio en el que se comparaba con muestras congeladas del estudio MDRD la diferencia que había en la determinación entre el laboratorio del MDRD que era en Cleveland y el NHANES que era en Whitesands. Entonces entre los distintos aunque utilizaban el mismo método de cálculo de yafedecinético para la creatinina se vio que en el laboratorio del NHAES los valores de creatinina, un 0,23 mg/dl mayores. Por tanto en estos pacientes sí iba a ver que utilizando la misma ecuación MDRD sin actualizarla para esta, sin calibrarla para este laboratorio iban a tener más pacientes con enfermedad renal. Por ejemplo, ponían un ejemplo en el estudio de un varón de 60 años que en determinado por el NHANES tenía una creatinina de 1 mg/dl y que le salía un filtrado de 81 pero restando este 0,23 su filtrado glomerular real recalibrado era mejor. El problema de la calibración es más importante cuando los valores de creatinina son normales en los que una variación de 1 a 1,2 o de 1 a 0,2 sí que va a influir en nuestra valoración del filtrado glomerular de una manera mayor, por ejemplo, que pacientes que tienen 4 de creatinina en lo que si tenemos de 4 ó 4,2 realmente no va a influir en el filtrado glomerular. El problema de la calibración es un problema que afecta sobre todo a unos pacientes que tienen filtrados glomerulares normales


Diapositiva número: 15


   
y que han llevado en el 2005 a actualizar la ecuación MDRD abreviada, de tal manera que incluyeron este factor de corrección en vez de 186 que es en la fórmula de la MDRD abreviada se puso el factor de corrección 175 para aquellos laboratorios que tengan calibrados sus aparatos con un sistema con trazabilidad respecto al método de referencia de espectometría de masas por dilución isotópica. Esta otra ecuación para los laboratorios que tengan este sistema de calibración es la que se debe utilizar de forma dominante.


Diapositiva número: 16


   
Una vez revisado un poco las limitaciones de lo que es las ecuaciones para conocer el filtrado glomerular vamos a ver qué validación se ha hecho de las mismas. Hay cuatro grandes estudios que incluyen más de cuatro mil pacientes en los que se ve que el sesgo de la ecuación MDRD abreviada es bastante bajo, oscila entre -1 mg y -5,5, esos son sesgos bastante pequeños y el P30, la previsión al 30 por ciento no es tan buena como el estudio general que era del 91 por ciento, pero sí llega a ser, por ejemplo en este estudio europeo del 87 por ciento. La fórmula MDRD se había desarrollado inicialmente en un grupo de pacientes que tenían enfermedad renal, con una media de 40 ml/minuto y era población americana. Hay un estudio francés del 2005 con más de 2.000 pacientes en los que la fórmula MDRD se valida, estas son las gráficas del estudio, se ve la correlación casi completa entre el filtrado glomerular calculado por isótopos y por la ecuación MDRD abreviada y se ve que en una gráfica de Alman la dispersión, el sesgo es casi de 0, y en este estudio francés se demostraba que la ecuación MDRD era superior a la ecuación de COCKCROFT.


Diapositiva número: 17


   
Siempre que se realizan estos estudios hay que pensar que el comportamiento de las ecuaciones va a variar en función de las características de la población estudiada. En esta gráfica del estudio de Frasar se ve una línea bastante parecida a la línea de entidad, que nos demuestra que para esta determinada población la ecuación MDRD era muy buena pero si nosotros seleccionados una población en concreto, por ejemplo diabéticos, por ejemplo pacientes que tengan determinadas características o trasplantados la línea va a ser distinta, esta ecuación está adaptada para determinada población, población general cuanto más grandes sean los grupos estudiados va a ser una ecuación más precisa, pero si nosotros la queremos limitar a un grupo especial va a disminuir su precisión.


Diapositiva número: 18


   
Y para esto vamos a ver un par de ejemplo como curiosidades, que son por ejemplo, se intentó validar en población china estas ecuaciones y entonces descubrieron que realmente el sesgo era de 7,8 ml/minuto y el P30 de 66 por ciento, tuvieron que adaptar desarrollándose ecuaciones una ecuación igual que la MDRD abreviada con un factor de corrección si el paciente es chino o una nueva ecuación similar pero específica para esta población que tenía mejor P30 y un sesgo casi mínimo.


Diapositiva número: 19


   
Igual pasó en población diabética con función renal normal en un estudio muy amplio de más de 1.280 diabéticos pero con un filtrado glomerular normal. Esta es la línea de correlación que había en los pacientes entre el aclaramiento medido por isótopos y por MDRD, una línea bastante... que indica que no es una ecuación que esté dando buena validez, con un sesgo muy alto, los valores eran por 22 ml/minuto por debajo de lo que deberían ser en la mayoría de los pacientes, pero utilizaron unas técnicas de corrección para intentar sacar otra ecuación que tenía menor sesgo y una precisión al 30 por ciento. Esta sería la gráfica. Con esto lo que quiero resaltar un poco es que tenemos que llegar a un consenso entre si queremos una gran ecuación que podamos extender a todas las poblaciones de forma general y que va a ser reproducible entre unos países y otros, entre unas poblaciones y otras, o queremos buscar la mejor ecuación para cada paciente o para cada grupo, lo que nos va a dar más problemas de comparar unas ecuaciones con otras.


Diapositiva número: 20


   
Recientemente se ha ido viendo que en población sana, en pacientes que no tenían insuficiencia renal la ecuación MDRD da menos validez de lo que sería el objetivo inicial, nos da valores menos fiables de lo que sería el objetivo inicial. Este es un estudio de la Clínica Mayo en la que intentaron comparar pacientes con enfermedad renal crónica y pacientes sanos, más de 580 pacientes sanos, la validez de la ecuación MDRD abreviada. Como veis en esta gráfica el sesgo en los pacientes con enfermedad renal crónica era de -5,5 ml/minuto, por tanto había infraestimado un poco la función renal, el P30 era el 75 por ciento, pero cuando veían cómo se comportaba la ecuación en población sana se comportaba bastante mal, el sesgo era de -29 ml/minuto, la infraestimación de la ecuación era bastante importante y dentro del 30 por ciento sólo estaban el 54 por ciento de las determinaciones. En este estudio los autores posteriormente intentaron desarrollar una ecuación que intentaba incluir los dos grupos, tanto pacientes con enfermedad renal crónica como pacientes con función renal normal para intentar conocer si la ecuación que desarrollaban ellos era mejor, pero luego no se ha validado en otros grupos de forma positiva. Por tanto, el MDRD infraestima el filtrado glomerular en población sana hasta un 29 por ciento y esta infraestimación nos va a hacer que detectemos un mayor porcentaje de pacientes que tienen enfermedad renal crónica.


Diapositiva número: 21


   
De tal manera que el documento de consenso también resalta que los valores del filtrado glomerular superiores a 60 ml/minuto deben ser informados como mayores de 60 ml/minuto sin poner más precisión, no podemos precisar porque tiene tanta desviación la fórmula que no podemos llegar a saber realmente si por encima de esos valores tiene validez, no se debe dar el valor numérico calculado a partir de la ecuación de estimación en los pacientes que tienen más de 60 ml/minuto.


Diapositiva número: 22


   
Pero sí que tiene validez la ecuación para detectar el riesgo vascular, como ha comentado antes el doctor Alcázar. Este es un estudio ya conocido del 2004 en New England con más de un millón de pacientes por encima de 60 el riesgo vascular lo consideran como de uno pero todos los pacientes en los que se detectaba con ecuaciones que el riesgo era por debajo de 60 tenían más riesgo de muerte, riesgo de eventos cardiovasculares y riesgo de hospitalización, igual que se ve en las gráficas el riesgo de muerte y el riesgo de desarrollo de eventos cardiovasculares, o sea, que las situaciones no nos daban una buena estimación del filtrado glomerular pero sí nos van a permitir detectar algo que pasa en la realidad, que esos pacientes sí que tienen más riesgo vascular.


Diapositiva número: 23


   
Por último es uno de los últimos grupos en los que se ha ido validando es pacientes con enfermedad cardiaca, son pacientes que los vemos con mucha frecuencia, pacientes en los que es muy importante disponer de una buena medida del filtrado glomerular, 110 pacientes, se hizo el estudio con iotalamato, pacientes que tenían una fracción de inyección de menos del 45 por ciento, insuficiencia cardiaca de media clase 2,5. Entonces se intentó validar estas ecuaciones y se vio que se comportaban de manera similar a lo que hemos visto ya, infraestiman el filtrado glomerular en pacientes con filtrado glomerular normal, sobrestiman el filtrado glomerular en pacientes con filtrado bajo, el P30 del MDRD era mejor que el COCKCROFT y un dato positivo que tenía esta fórmula es que en estos pacientes con insuficiencia cardiaca también predice los eventos cardiovasculares al año mejor el MDRD que la ecuación de COCKCROFT. Esta es la curva rock, veis el área bajo la curva era mejor que una ecuación MDRD que con la ecuación de COCKCROFT. Por tanto incluso en estos pacientes que son pacientes que tienen descenso de masa muscular y muchos son pacientes crónicos que tienen edemas, son pacientes los que también se puede utilizar el MDRD, que es la recomendación actual, aunque sabiendo todos las limitaciones de las que disponemos.


Diapositiva número: 24


   
¿Cuál es el uso clínico de las ecuaciones? Por un lado detectar al enfermedad renal crónica siempre en el contexto clínico del paciente, si tenemos un paciente que por MDRD tenemos que tiene 65 ó 60 ml/minuto de filtrado glomerular tenemos que interpretar si tiene otros factores que nos indican que puede tener enfermedad renal como si tiene proteinuria o si tiene una ecografía alterada o si tiene hematuria o si tiene antecedentes familiares de enfermedad renal crónica. Las ecuaciones nos valen también para estadíos de la enfermedad renal crónica, nos van a permitir, por ejemplo, establecer guías para remisión a Nefrología, nos permiten estimar la progresión y respuesta a distintos tratamientos, nos permiten valorar riesgo cardiovascular y nos permiten realizar el ajuste de medicamentos, las ecuaciones anteriores que hemos visto.


Diapositiva número: 25


   
Sólo cuatro palabras sobre la cistatina como un marcador prometedor. La cistatina es una proteína que se filtra libremente por el glomérulo y que se reabsorbe completamente a nivel tubular, por tanto no se escreta, no se puede medir el aclaramiento urinario, pero sí que lo producen todas las células nucleares, lo producen de forma constante y se altera muy poco por valores como la edad, el sexo... de tal manera que los valores en sangre son bastante estables en la mayoría de los pacientes y que parece cada vez más claro que es un mejor marcador en las fases iniciales de la enfermedad renal crónica, es un mejor marcador la cistatina que la creatinina. Esto es una gráfica en la que se compara el aclaramiento por EDTA con los valores del inverso de la cistatina y se ve que mientras que la creatinina los datos con un aclaramiento por encima de 80 son muy dispersos y no hay una relación significativa entre la creatinina y el filtrado la cistatina sí que tiene una relación significativa.


Diapositiva número: 26


   
Por otro lado en un estudio, en un metanálisis que incluía más de cuatro mil pacientes publicado en el 2002 se vio que comparando el inverso de la cistatina con el inverso de la creatinina la correlación, el coeficiente de correlación era mejor con el inverso de la cistatina y el are bajo la curva para detectar un aclaramiento por debajo de 60 era mejor con la cistatina que con la creatinina.


Diapositiva número: 27


   
Incluso hay este estudio publicado del Colaborative Hearth Study que incluye más de 4.000 pacientes y ya bastante conocido, en lo que se demuestra que los quintiles bajos de cistatina, como veis en esta columna azul, los pacientes que tenían quintiles bajos de cistatina tenían una mortalidad más baja claramente que cada quintil superior de cistatina la mortalidad global era mayor desde el principio de los valores de la cistatina, por el contrario si veis los valores de la cistatina los pacientes que tienen creatininas muy bajas tenían mayor morbilidad y mortalidad que los que tenían creatininas un poco más elevadas, indicando que los pacientes con poca masa muscular tienen mayor mortalidad. Este estudio se comprobó también posteriormente en aquellos pacientes que tenían, que desarrollaban enfermedad cardiaca, esta es la relación de la creatinina con la aparición de insuficiencia cardiaca en estos pacientes, una curva en J con creatininas muy bajas los pacientes van a tener un aumento del riesgo y en cambio la cistatina podéis ver que desde valores iniciales cada vez que aumenta la cistatina aumenta el riesgo vascular, aumenta el riesgo de desarrollar problema cardiovascular. Por tanto puede ser un marcador que sea mejor incluso desde fases precoces de la función renal para detectar no sólo el riesgo de desarrollo de la enfermedad renal crónica sino el riesgo cardiovascular asociado a la neuropatía, aunque este es u tema de debate porque también la cistatina podría tener factores por sí mismos.


Diapositiva número: 28


   
Se han desarrollado distintas ecuaciones para intentar conocer el filtrado glomerular a partir de la cistatina. Aquí veis algunas de ellas, si os llama la atención quizás sólo utilizan al inverso la cistatina y un factor de corrección y en algunas de ellas incluso el sexo, pero no el resto de los parámetros que se incluye, por ejemplo, e la ecuación MDRD, es una fórmula que no se altera, o sea, nos permite la cistatina relacionarla con el filtrado glomerular sin muchos parámetros que nos distorsionen la determinación.


Diapositiva número: 29


   
Más que estar de acuerdo como una posible propuesta, hay algunos autores que empiezan a hablar de una enfermedad renal preclínica en aquellas personas que en los que nosotros por los métodos que disponemos con la creatinina detectamos que no tienen una enfermedad renal clínica en la que el filtrado glomerular estimado por ecuaciones es de más de 60 ml/minuto pero sí que tienen enfermedad renal detectado por valores de cistatina por encima de 1 mg/litro. Esto es una propuesta, no es... pero es algo para analizar. Este es el paciente, es Schlipak propone que podría ser una especie de pre enfermedad renal crónica similar a la prehipertensión y a la prediabetes, aunque esto por supuesto sólo es una idea y motivo de debate y no está demostrado en absoluto su eficacia.


Diapositiva número: 30


   
Para concluir quiero sobre todo resaltar lo que son las ecuaciones, lo que es el consenso, el documento de consenso entre la SEN y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica, el filtrado glomerular se debe estimar a partir de las ecuaciones que son más exactas que la determinación exclusiva de creatinina y el aclaramiento de creatinina, y estas ecuaciones de acuerdo con la mayor de las sociedades científicas deben ser la MDRD 4 o la MDRD con un método de trazabilidad por un método de espectometría en baja condición isotópica. ¿Cuál es el posible futuro? Hay algunos intentos de desarrollar nuevas ecuaciones para intentar que todos estos problemas de la ecuación MDRD se solventen. Muchas gracias.