Quería agradecer a los organizadores por haberme invitado aquí para hablar de este tema, que es un tema muy comentado y básicamente lo que voy a hacer es una introducción de la situación, como disminuir la progresión de la enfermedad renal yo creo que van a dar bastante información sobre el tema y yo quiero centrar un poco en este apartado que es el de aquí, de la importancia de la detección de manejo de la RC, sobre todo hablando de aspectos epidemiológicos.

Esto básicamente es un resumen de la charla y es lo que dice la KDIGO sobre la enfermedad renal crónica, y lo que nos viene a decir es que es muy prevalente, es un factor de riesgo cardiovascular independiente, con una alta mortalidad cardiovascular superior a lo que es riesgo de entrar en diálisis y que además es tratable y potencialmente prevenible.

Esto es un poco un resumen de lo que se va a desarrollar y de lo que tiene en marcha la Sociedad Española de Nefrología a través de la acción estratégica frente a la enfermedad renal crónica... esto es de la web nuestra, hay un apartado de la estrategia donde yo creo que hay una información importante que merece la pena visitar, y en la que se pone de manifiesto que hay una serie de objetivos de esta acción estratégica que es definir la realidad epidemiológica de la enfermedad renal en España, detectando los pacientes en riesgo o con enfermedad renal en fases iniciales y avanzadas, optimizando su tratamiento para disminuir la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.

Y de esto es lo que vamos a hablar un poco, de qué es eso de la epidemia en la enfermedad renal, si es un problema trascendente, cómo estamos y qué podemos hacer ante ello.

Todo este problema surge a raíz, o toda esta definición de epidemia viene a raíz de definir lo que es la enfermedad renal crónica, y no voy a entrar en detalles, esta es la clasificación que se propuso en el año 2002 por las KDOQI en estadíos y esto lo que nos ha hecho, aparte de que nosotros, la SEN la hemos hecho como propia

nos ha hecho que empecemos a hablar de un momento de cosas para estimar el filtrado glomerular y estamos dando muchas ecuaciones, que si es lo más válido, que si no es lo más válido. Yo creo que es un tema que se va a hablar a continuación

pero lo que sí parece claro es que a pesar de todas estas controversias sobre qué ecuación es la mejor o si realmente estamos usando un método bueno. A pesar de estas controversias lo que sí parece claro y por lo último que dicen de la ecuación MDRD es que es bastante útil y que es una herramienta útil desde el punto de vista clínico, fuera de otra serie de consideraciones.

Aquí traigo un artículo que se ha publicado este mes en el JASN, en donde se analiza cuál es la correlación del filtrado glomerular medido mediante iotalamato y el MDRD, que sería esta línea, y con cifras por debajo de 60 ml por minuto que es lo que se recomienda cuantificar por encima dar únicamente mayor de 60, la correlación es muy buena tanto de forma global en un análisis de diez estudios con muchos pacientes, como ajustado a la edad, al sexo, a la raza, a si es diabético o no, en población trasplantada y en distintos índices de masa corporal.

Esto no cierra el tema por supuesto y luego nos van a hablar bastante de este aspecto, pero yo creo que es un punto a tener en cuenta que tenemos una herramienta que es una ecuación para estimar el filtrado glomerular que ha sido aceptada por las distintas asociaciones que tratan a prueba la enfermedad renal, tanto como la KDIGO, como es la DOQUI o como puede ser la Sociedad Española de Nefrología con el documento de consenso sobre la utilización de ecuaciones con la Sociedad de Bioquímica Clínica que se publicó el año pasado.

Lo que nosotros estamos acostumbrados a tratar que era la enfermedad renal en estadíos 5 ha cambiado gracias a esta clasificación y a hablar del mismo problema

en la realidad de una importante cantidad de pacientes con enfermedad renal estadíos 1-4, fundamentalmente en los pacientes de más de 60 años o hipertensos o diabéticos o con enfermedad cardiovascular o con antecedente de enfermedad renal, hasta el punto de que uno de cada diez adultos tiene enfermedad renal crónica, con alta morbilidad, en gran parte oculta que nosotros no sabemos de la existencia de la mayoría de estos pacientes y tratable.

Este el Nan Estrés la encuesta de salud pública americana que ya en el año 2003 nos dijo que la prevalencia de insuficiencia renal, esto es estadíos 3, 4, 5, filtrado glomerular por debajo de 60 ml por minuto, era aproximadamente el 4,6 por ciento de la población y que enfermedad renal crónica era el 11 por ciento de la población adulta americana.

Se han comunicado muchos estudios de prevalencia desde entonces, aquí tengo algunos y las cifras son todas muy parecidas, este es el PIRCE con los datos que había en diciembre, que está hecho en España, los datos del estudio en Inglaterra, en una población de Japón y en Noruega, que la prevalencia varía pero siempre está entre un 8 y un 15 por ciento de la población adulta, y pacientes con estadíos 3, 4 no bajan del 6 por ciento de la población.

Una cosa importante que yo me preguntaba es si esto es nuevo o si esto ya existía. Esto es un trabajo publicado este año en el que se analiza la evolución del filtrado glomerular en dos cortes de población con muchos pacientes. En el año 1993 y el año 2003 y en varones parece que la prevalencia global pasa del 10,4 al 12,2 por ciento que no es mucha

aunque en mujeres disminuye del 19 al 17 por ciento, por lo menos en la población de Japón la prevalencia de enfermedad renal crónica no ha aumentado.

A diferencia de lo que ocurre en la población americana, y este es un estudio también del Morbility Mortality Weekly Report que en marzo de este año analiza los datos del Nan Estrés que son del año 1988 a 1994 o los del mismo estudio, el del año 1999 al 2004 donde se puede ver como en todos los estadíos la prevalencia aumenta. ¿Esto tiene algún significado? Lo que significa es que por lo menos podemos decir que la prevalencia de enfermedad renal crónica no es un fenómeno que esté disminuyendo sino que está, sino que por lo menos está igual o está aumentando.

En un trabajo que a mí me gusta mucho, que es este, que es una comparación internacional sobre la relación de la enfermedad renal crónica en la prevalencia en lo que se ve, es como en dos poblaciones distintas, una noruega y otra americana, que es la del Nanes, con prevalencias muy similares de enfermedad renal crónica de estadíos 1 al 4 son prácticamente superponibles. Resulta que la población americana blanca que entra en diálisis es casi tres veces superior a la noruega. ¿Esto por qué es? ¿Cómo es posible que con una prevalencia similar en distintos estadíos entren casi tres veces más pacientes americanos blancos en diálisis respecto a los noruegos? Pues fundamentalmente porque en estas etapas el cuidado que se presta a los pacientes en Noruega probablemente sea mejor que el que se presta a los pacientes en Estados Unidos.

Por lo tanto la conclusión de esta parte es que tenemos una prevalencia muy alta de enfermedad renal, fácilmente identificable, que parece que va aumentando y que la intervención parece que puede modificar su uso evolutivo, y de eso se hablará en el resto de las charlas.

Esto es importante

aparte de los números es importante pues sí por lo que ya sabemos y es que el riesgo de entrar en diálisis de los pacientes con insuficiencia renal crónica es alto y mayor a medida que progresa la enfermedad renal. Esto sería estadío 2, estadío 3, estadío 4. Y en este estudio en un seguimiento a 5,5 años que se hizo en población americana

lo que se ve es que la mortalidad es muy superior en todas las fases. Por lo tanto el objetivo no es tanto evitar la entrada en diálisis sino evitar la morbimortalidad.

Estos datos de elevada mortalidad de pacientes en insuficiencia renal también los tenemos en el estudio Merena, que probablemente el doctor Goriz nos comente algo, donde en los datos a 12 años lo que se puede ver es que la mortalidad en el estadío 3, en el estadío 4 va aumentando, es decir, que es una mortalidad importante, aproximadamente el 6,5 por ciento de los no diabéticos con enfermedad renal crónica estadío 4 fallecen por elementos cardiovasculares. Yo creo que es un tema importante a tener en consideración.

Sobre esto se ha hablado mucho, hay muchos editoriales y muchos trabajos en prácticamente todas nuestras revistas, que hablan sobre el riesgo cardiovascular asociado a la enfermedad renal crónica.

Yo sólo quiero destacar de esto algunos puntos que me parecen de interés, un artículo muy conocido que es se publicó en el año 2004 en un seguimiento de 1.120.295 adultos se ve como la mortalidad aumenta en función de filtrado glomerular pero el filtrado glomerular diferencias entre 45 y 60 y 30 y 44 de filtrado glomerular tiene un impacto muy importante sobre la morbimortalidad. Yo creo que es el primero de los puntos a tener en cuenta, que no solamente en estadíos 4 y 5, sino en estadíos anteriores la mortalidad asociada a la enfermedad renal crónica es importante.

En diabéticos, y este es un trabajo publicado este año, lo que se puede ver en una población amplia de diabéticos, en un seguimiento a 9 años es que el filtrado glomerular predice el riesgo de mortalidad hasta el punto que con un filtrado glomerular por debajo de 30 ml por minuto la probabilidad de muerte es dos veces superior a si se tiene un filtrado glomerular por encima de 90 ml por minuto.

Este es un metanálisis sobre el riesgo coronario, una revisión sistemática de diversos estudios publicados donde se puede ver cómo a partir de este valor que serían lo marcado en verde, 60 ml por minuto el riesgo de enfermedad coronaria aumenta de una forma importante a medida que progresa la enfermedad renal.

Por último este es un trabajo que traigo porque en este mismo número del Arch Internal Medicine el mes de junio de este año se analiza el estudio keep donde se sigue a muchos pacientes, 37.000 pacientes durante 16 meses y se ve que aquellos que no tienen enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular tienen una supervivencia a 30 meses muy superior a aquellos que tienen enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular pero que la enfermedad renal crónica asociada a enfermedad cardiovascular tiene un pronóstico muy malo. En el mismo número aparece otro trabajo donde se analiza qué ocurre con 13.000 pacientes con enfermedad cardiovascular respecto a la función renal en el seguimiento, y lo que se puede ver es que los pacientes con enfermedad cardiovascular tienen un riesgo de deterioro de la función renal muy superior a los que no tienen enfermedad cardiovascular. Por tanto, y como se editoriza en este número, la enfermedad renal crónica no solamente es causa de enfermedad cardiovascular sino consecuencia de la misma, y yo creo que es importante tenerlo en cuenta a la hora de establecer estrategias de detección y seguimiento.

¿Cómo estamos en España? En España ¿qué grado tenemos de enfermedad renal crónica y cómo somos capaces de detectarla?

Esta es una diapositiva muy conocida por todos del estudio Pirce, que en diciembre del año pasado con la población analizada entonces había una prevalencia del 8,5 por ciento de enfermedad renal crónica de los cuales casi el 7 por ciento tenían insuficiencia renal, esto es un filtrado por debajo de 60 ml por minuto.

Por lo tanto tenemos que entre un 8 y un 10 por ciento de la población adulta que tiene enfermedad renal crónica. De estas probablemente la atención primaria llegue muy poco, no llegue al total ni mucho menos, y esto se ha analizado mediante un estudio que es el EROCAP y de esta probablemente mucho menos llegue a los servicios de nefrología, y esto se ha analizado mediante el estudio BIE, en el que muchos participasteis.

El estudio EROCAP lo que se intentaba es ver qué le pasaba a los pacientes cuando entraban en una... qué grado de enfermedad renal tenían cuando entraban en una consulta de atención primaria

Y se cogieron los dos primeros pacientes que acuden al centro de salud en tres días, o sea, un mecanismo de selección más o menos aleatorio

Y los resultados fueron que el 21,3 por ciento de estos pacientes tenían enfermedad renal, entendida con un filtrado por debajo de 60 ml por minuto, esto es insuficiencia renal

Que a medida que nos vamos haciendo mayores la prevalencia de enfermedad renal aumenta, en mujeres se detectan más que en varones, y la prevalencia de enfermedad renal oculta llegaba hasta el 53 por ciento de las mujeres, son las mujeres las que tienen el principal problema de la enfermedad renal oculta, que sería insuficiencia renal con creatininas dentro del rango del laboratorio.

Por tanto la situación es que el 20 por ciento de los adultos que acuden al centro de salud tienen un filtrado glomerular por debajo de 60 ml por minuto y un porcentaje muy elevado de mujeres tiene enfermedad renal oculta, esto es creatinina normal pero insuficiencia renal. Estos datos son muy parecidos a un trabajo que se publicó el año pasado en donde en mil pacientes de atención primaria se les hace el MDRD y se ve que cómo el filtrado glomerular por debajo de 60, este es, estadíos 3, 5, había casi el 15 por ciento de los pacientes y enfermedad renal oculta el 10 por ciento de los pacientes, predominante mujeres, con lo cual no parece que sea sólo del estadío del EUROCAP sino otros estudios en nuestro medio confirman estos hallazgos.

El PIER es un estudio en donde lo que se quería ver es cómo era la enfermedad renal crónica en pacientes que iban a los servicios de nefrología

Y lo que se vio es que el 66 por ciento de los pacientes tienen un estadíos 3, 5, fundamentalmente estadío 3 que sería este de aquí, este sería estadío 2, este sería estadío 4 aproximadamente un 20 por ciento

Y quizás las cosas más curiosas de este estudio es que quienes peor nos derivan a los pacientes son los especialistas del propio hospital, son los que más nos derivan en estadío 4 respecto a atención primaria que nos deriva el grueso de los pacientes en estadíos 2 y estadíos 3.

Las conclusiones de este estudio han sido que la mayoría de los pacientes nuevos de las consultas de nefrología procedían de atención primaria, aproximadamente el 60 por ciento, es quien nos da trabajo. En el momento de la derivación la mayoría ya presentaba insuficiencia renal estadíos 3, 5, con un porcentaje nada despreciable de complicaciones, y que es necesario un programa de atención precoz y tratamiento coordinado con otras especialidades como es lógico.

En esta situación, que es la que tenemos, tenemos un elevado porcentaje de población adulta, fundamentalmente mayores de 60 años o hipertensos o diabéticos o con enfermedad cardiovascular o con antecedente de enfermedad renal, que son fácilmente detectables mediante una analítica de sangre y una analítica de orina y, sin embargo, no los detectamos. Esta es la situación en la que estamos.

Antes de pasar sobre lo que podemos hacer para abordar este problema yo quería decir que hay muchas cuestiones que están sin resolver. Estamos empezando a tratar un tema que es el de la enfermedad renal crónica con criterios comunes pero hay muchas cosas que no sabemos.

Yo me he atrevido a poner aquí muchas preguntas, en las cuales no voy a entrar, únicamente en la primera, pero sí es verdad que hay muchas cosas que todavía nos tenemos que plantear y que tendremos que diseñar estrategias a medio o largo plazo para contestarlas, y una de las que a mí más me preocupa es qué grupos tienen más riesgos de progresión porque estamos utilizando la misma medida, que es el filtrado glomerular para tratar con pacientes que son completamente distintos.

Yo lo que quiero reflejar con esto es que si estos dos Simpsons, padre e hijo, tienen un filtrado glomerular de 42 ml por minuto, ¿cuál de los dos va a entrar en diálisis dentro de tres años? ¿Este o este? Pues probablemente este.

Este es un trabajo publicado recientemente en el Jensen donde se analiza cómo la edad afecta el desenlace de la enfermedad renal crónica, y esta línea de aquí sería la que limitaría si el riesgo de entrar en diálisis, que sería este, es superior al de la muerte o viceversa. Esto está hecho en 210.000 veteranos con una enfermedad renal crónica estadío 3, 5, con una edad media muy alta, o sea, el prototipo de paciente que vemos en consulta, y lo que se ve es que un paciente que tenga entre 45 y 54 años en el filtrado glomerular de 30 ml por minuto ese sería un poco el punto de corte en el que tiene el mismo riesgo de morirse que entrar en diálisis. Sin embargo con 75 años ese punto de corte hay que ponerlo en 15 ml por minuto. ¿Esto qué significa? Significa que el paciente mayor probablemente haya que estar más preocupado no de que entre o no en diálisis sino de si se va a morir o no de un evento cardiovascular.

Este es un trabajo que se publicó el año pasado muy conocido, que es en una población muy amplia de pacientes americanos, se ve qué pasa si estratificamos en función de edad y en función de enfermedad renal crónica con un seguimiento de 3,2 años.

Los resultados de este estudio son idénticos a uno que se ha publicado recientemente en MDT, esta es la publicación avanzada en julio del 2007, también con una población amplia y lo que se puede ver es que en pacientes mayores filtrados glomerulares por encima de 45 ml por minuto no tiene significado o pronóstico, por lo menos en evento cardiovascular, y podemos decir que en pacientes que tengan más de 75 años un filtrado glomerular entre 45 y 60 no se asocia a mayor mortalidad y solamente se detecta mayor mortalidad ya con filtrados glomerulares, ya en estadíos 5, en estadíos 4 o en estadío 3,20 sería por debajo de 45 ml por minuto. Algo completamente distinto a lo que ocurre en gente joven que sencillamente pasar de un estadío 1, 2 a un estadío de 3 ya implica un importante aumento en el riesgo cardiovascular.

Y aparte de que la edad es una cosa importante hay otros factores y estos dos Hommer Simpsons con un filtrado glomerular estimado de 52 ml por minuto, igual este no va a evolucionar igual que este aunque físicamente parezcan iguales. ¿Por qué? Porque no sólo nos tenemos que fiar del MDRD sino que tenemos que ver el contexto del paciente

tenemos que ver si tiene o no proteinuria, si tiene ya un evento cardiovascular, si es hipertenso o no, si tiene diabetes, cuál es su enfermedad renal primaria. Yo creo que son una serie de valores que no vienen en las guías como tal pero que tendremos que tener en consideración y sobre todo el seguimiento a tiempo, yo creo que el seguimiento a largo plazo de los pacientes creo que nos va a dar un poco la edad de su progresión. Hay un estudio reciente que recomienda poner el corte del MDRD, o sea, decir que alguien tiene una enfermedad renal crónica no cuando se lleva tres meses de seguimiento sino en seis meses, porque así digamos que las pequeñas oscilaciones que pueda haber en un paciente que ha tenido un problema agudo por el motivo que sea se quitarían de en medio. Aquí traigo una referencia al uso de antiinflamatorios, porque no se habla mucho de ellos, nadie los ponemos en consulta, pero en este trabajo se analiza qué pasa en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica, que ya tienen enfermedad renal crónica, con el uso de antiinflamatorios y se ve que a medida que aumenta el número de pastillas de antiinflamatorios que toman a la semana el riesgo de deterioro de la función renal también aumenta. Yo creo que es un tema que no tenemos muchas veces en cuenta a la hora de tratar a los pacientes con enfermedad crónica pero que es importante.

Voy a acabar para hablar un poco del panorama que se nos presenta, que no es pequeño

y es que en esta circunstancia que he puesto antes

lo que está pasando ahora es que tenemos unas enormes colas de pacientes esperando servicios de nefrología, con un prototipo del paciente mayor que viene porque le duelen los riñones y que lo que tiene es una creatinina de 1,2 sin más.

Frente a esto algo tendremos que hacer y tenemos dos posturas: o nos atrincheramos y ponemos una barrera para que no entren y el problema es que atención primaria tiene mucha presión para mandarnos pacientes, no sólo porque tiene una analítica con MDRD sino porque tiene muchas guías que le dicen que tener insuficiencia renal es muy malo, y esto no lo vamos a parar a menos que enarbolemos la bandera avalada por todas las guías que tenemos, que tenemos muchas, la americana, la inglesa, las K-DIGO, las canadienses, las propias recomendaciones nuestras para intentar enfrentarnos a este problema.

Este sería el objetivo ideal, que atención primaria detectara la mayoría de los pacientes, los pudiera detectar, que es muy sencillo, hiciera una serie de medidas que son muy sencillas, la más importante desde el punto de vista es evitar iatrogenia, evitar los aines, vigilar el potasio en fármacos, ajustar los fármacos al filtrado glomerular, extremar el control de los factores de riesgo cardiovascular, son pacientes que deben considerarse de alto riesgo, el 16-9 de tensión no nos vale en estos pacientes y solamente aceptar aquellos que tienen una enfermedad renal crónica ya muy avanzada o aquellos más jóvenes que en determinadas circunstancias haya que derivarles o no.

Para esto sólo lo podemos hacer de una forma que es aportando herramienta y somos nosotros los que con comunicación con primaria tenemos que aportar las herramientas para hacer esto y yo creo que en eso por lo menos aquí estamos. Las primeras herramientas que hay que facilitarles son las que permitan detectar a los pacientes, y eso yo creo que ya lo hemos hecho o lo estamos haciendo. Esta es la página web de la Sociedad Española de Nefrología que hay una calculadora de función renal, este es un programa que se puede bajar de Internet y este es el documento que hemos dicho donde decimos qué pacientes hay que detectar, cuál es el filtrado glomerular que tiene que ser el corte.

pero fundamentalmente tenemos que dar formación y la formación la tenemos que hacer de forma conjunta, no imponerla. En este congreso se va a presentar este documento de consenso que hemos hecho entre la SEN y la SENFIC, es un documento que incluye trece recomendaciones, una de algoritmo, cuatro anexos y que básicamente vienen a decir qué pacientes están en riesgo de presentar enfermedad renal, cómo detectarla, cómo tratar este paciente y en qué casos derivar a Nefrología.

Esto lo presentaremos el martes y una vez que esté toda la información dada eso nos va a llevar unos meses, habrá que hacer técnicas que nos permitan llevar a implementación de estos protocolos y estas recomendaciones para cambiar en la práctica clínica, y esto sólo lo podemos hacer mediante una adecuada comunicación.

Por mi parte no tengo nada más que contar, muchas gracias.