Web de la Sociedad Española de Nefrología
ACTUALIZACIÓN EN FISIOPATOLOGÍA DEL MEDIO INTERNO Y PATOLOGÍA VASCULAR
ANOREXIA Y BULIMIA. DIETAS EXTREMAS: AYUNO, OBESIDAD, ANOREXIA Y VÓMITOS.
 
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Roberto Alcázar
 
 

 
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Una cosa que no se ve, el ayuno prolongado. Antes se veía, ahora no, ¿por qué?, pues porque ahora la gente come y es raro salvo circunstancias excepcionales que alguien aquí en nuestro país esté en un ayuno prolongado. Entonces lo que se produce si alguien deja de comer, es que en dos semanas pierde de dos a cinco litros de agua al día, que hay una natriuresis alta en las primeras 48 horas, que desciende mucho el potasio corporal total, con mínimo impacto sobre la calemia y en la primera semana hay una caloresis muy importante. Hay acidosis metabólica, balance de calcio negativo, pérdida de magnesio y déficit vitamínico.


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Pero lo que sí vemos ahora porque ya no vemos ayunos prolongados, salvo los que hacemos nosotros en el hospital, que no son pocos, son trastornos del comportamiento alimentario, que básicamente hay dos, la anorexia nerviosa, pérdida de peso relevante, voluntariamente, por temor a engordar, y con una alteración, una distorsión de la imagen corporal, y son personas que comen muy poquito, o prácticamente no comen


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y eso se contrasta con el otro trastorno alimentario que es la bulimia, donde se come de forma compulsiva y descontrolada y luego se hacen actividades compensatorias, Por el miedo a engordar, que consiste en tomar laxantes, diuréticos, enemas, ayuno o ejercicio excesivo. Hay una serie de criterios de diagnóstico de la bulimia.


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Diapositiva número: 7


   
Y este es un poco el eje del abanico de qué le pasa al anoréxico y al bulímico, primero por la anorexia que hace una serie de déficits que condicionan una activación del sistema renina angiotensina y una esclerosis metabólica y luego por actitudes, como puede ser tomar diuréticos, laxantes y vómitos, con una serie de alteraciones, alcalosis metabólica hipopotasémica, prácticamente en todos ellos menos en los laxantes, y que de forma global se traducen en déficit de sodio, déficit de potasio, déficit de cloro.


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Esto son personas bulímicas que están fuera del medio hospitalario, están en su casa, a cuánto más vomita más riesgo de hipopotasemia o de alcalosis metabólica, de sentido común, pero que es muy frecuente. Hasta el 45 por ciento de las personas con bulimia que están en su casa, es decir, que no están ingresados en el hospital ni van al médico, tiene trastornos del equilibrio ácido base.


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La anorexia suele tener mayor deterioro clínico, más problemas en cuanto a malnutrición y la bulimia tiene más trastornos electrolíticos por la toma de diuréticos, la diarrea prolongada, o por los comportamientos compulsivos que tiene.


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Pequeño caso clínico, que es uno de los que tenéis en el libro. Mujer de 22 años, que está muy débil y va a urgencias, dice que no vomita, no toma tóxicos y sólo toma polivitamínicos. Está hipotensa, con datos de depleción de volumen intravascular, y estos iones en sangre y en orina. Hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipopotasemia. Esto lo vamos a ver luego.


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Para el diagnóstico diferencial nos basamos en esto, en saber la respuesta adaptativa del riñón a lo que está pasando en el cuerpo. Si lo que está ocurriendo es que se vomita, el riñón está bien pero se pierde, no hay cloro en orina, y lo que hay es mucho bicarbonato que acompaña al sodio, por esto está. Esto no voy a entrar más en detalle porque tenemos una clase sobre eso. Esta paciente, no tiene cloro en orina, entonces se le dice que probablemente haya vomitado y lo confiesa. Pues este es uno de los casos típicos de la bulímica. Las bulímicas jamás te van a confesar lo que están haciendo, pero tú tienes una herramienta que son los iones en orina y una namnesis, y con eso puedes sacar qué es lo que le pasa.


Diapositiva número: 12


   
Esta es otra chica, que empieza a dejar de comer, entonces se presenta en urgencias con un potasio de 3.9, un peso de 28 kilos para una talla de 162, y un fósforo de 2.4. Tiene datos de radiomiolisis, alcalosis metabólica.


Diapositiva número: 13


   
¿qué es lo que hay que hacer? Hay que alimentarla. Se le alimenta, y mejora analíticamente pero a las 48 horas se detecta un fósforo de 0.5 y otra radiomiolisis. Es una cosa muy importante que hay que tener en cuenta y es los trastornos por la realimentación, que es el principal punto que yo quería destacar aquí, y es que la hipofosfatemia que ha producido aquí una radiomiolisis y se ha producido hipofosfatemia por volver a nutrir a ese paciente que tiene ya un déficit de fósforo pero no se lo he metido en la alimentación.


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El fósforo puede ir de cifras normales a volver a potencialmente mortales en 24-48 horas tras iniciar la nutrición parenteral en pacientes muy mal nutridos. Mecanismo, la glucosa pasa al medio intracelular, y al pasar al metabolismo, o sea, paso de glucosa al medio intracelular, al pasar el metabolismo celular a utilizar glucosa exógena, y no los lípidos endógenos, entonces se empiezan a fosfolizar los productos glucolíticos, con lo cual tiene que entrar fósforo adentro de la célula. Baja en la sangre y produce problemas. ¿Problemas que puede dar? Nos lo han contado antes, insuficiencia respiratoria aguda por hipoventilación, hipercalcemia, radiomiolisis, anemia hemolítica. Quiere decir, todo paciente mal nutrido que hay que nutrir, hay que meterle fósforo, siempre hay que monitorizarlo y cuidar la insuficiencia renal, que se puede acumular.


Diapositiva número: 15


   

Diapositiva número: 16


   

Diapositiva número: 17


   

Diapositiva número: 18


   
Y por último, esto era un caso clínico, pero que yo creo que no lo vamos a comentar


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El único mensaje es que en un alcohólico crónico con cetoacidosis alcohólica, si tiene una glucemia muy, muy, muy baja, esto se debe a que lleva mucho tiempo en ayuno prolongado. El alcohólico, cuando tiene muchos problemas y puede tener complicaciones muy severas, es cuando sigue bebiendo y no come nada. Entonces la situación de ayuno prolongado puede llevar a hipoglucemia que no se suele ver, se ve en muy pocas hipoglucemias, y en este caso, que es un caso clínico de una señora de 50 años con una cetoacidosis alcohólica, la hipoglucemia prolongada le llevó a estar en un estado vegetativo y así se quedó.


Diapositiva número: 20


   
Nada más. Muchas Gracias.