Web de la Sociedad Española de Nefrología
CONFERENCIA SOBRE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Y CLÍNICOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ÓSEA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AMBULATORIA EN ESPAÑA
 
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José Luís Górriz
 
 

 
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Diapositiva número: 1


   
Hola, buenos días. Quisiera agradecer a la Sociedad Española de Nefrología por invitarme a contar este estudio que algunos de vosotros conocéis, y muchos de vosotros sois investigadores, y a Abbott por el apoyo intenso y continuo que nos ha ofrecido para la realización de este estudio.


Diapositiva número: 2


   
Tal y como comentaba el Dr. Pérez hace un momento, varias publicaciones han mostrado cómo está la alteración mineral y ósea en los paciente en enfermedad renal crónica terminal, en diálisis. De hecho el DOPPS tiene una parte importante de metabolismo óseo, y el COSMOS, que coordina el Dr. Cannata, es un gran estudio con miles de pacientes, un estudio multicéntrico en Europa.


Diapositiva número: 3


   
Y de hecho, en nuestro país hay dos estudios multicéntricos que realizan esta situación. Tanto el Dr. Lorenzo, que coordinó un estudio multicéntrico, como este de la Comunidad Valenciana, del que muchos autores están aquí en la sala, que publicamos hace poco en Journal of Nefrology. El resumen es que con 2.300 pacientes, el 100% de los pacientes de la Comunidad Valenciana, o este 1.300, sólo el 7,3% de los pacientes cumplían todos los parámetros de las guías, datos muy parecidos al 8% que ha contado el Dr. Pérez en el estudio de ANSWER.


Diapositiva número: 4


   
Entonces, simplemente recordar que el fósforo, a partir de un filtrado determinado, a partir de 30 ml/min empieza a incrementarse, y este fue el primer estudio que mostró, aunque estudio post hoc, de la administración de veteranos, en el que mostró que los quintiles de fósforo se relacionaban con la mortalidad del paciente con enfermedad renal crónica no en diálisis.


Diapositiva número: 5


   
Para ver cómo está la situación del metabolismo mineral y óseo en España en paciente con enfermedad renal crónica no en diálisis, desde la Sociedad Española de Nefrología y el Grupo de Acción Estratégica se planteó que vamos a realizar una fotografía de cuál es la situación, y a partir del conocimiento de esa situación, nos plantearemos las estrategias a realizar. Para ello ese era el objetivo del estudio a hacerse, un estudio observacional, epidemiología de la enfermedad ósea de la enfermedad renal crónica ambulatoria en España, un estudio observacional transversal y multicéntrico para conocer las características bioquímicas clínicas, el tratamiento y manejo de la alteración mineral y ósea, y con los conceptos nuevos que ha comentado ayer el Dr. Lamiere, también comentaremos, con filtrado glomerular menor de 60 ml/min, unos 33 no incluidos en tratamiento sustitutivo renal.


Diapositiva número: 6


   
Y teníamos dos primeras preguntas u objetivos primarios: Cuál era el porcentaje de paciente incluidos en este estudio que tienen PTH fuera del rango de las guías DOQI. Y segundo objetivo, conocer el porcentaje de pacientes a los que se determinaba habitualmente la hormona paratiroidea.


Diapositiva número: 7


   
Como objetivos secundarios nos planteamos conocer las características bioquímicas del metabolismo mineral y óseo, el grado de cumplimiento de las guías DOQI, y las prácticas clínicas habituales en estos estados de situación.


Diapositiva número: 8


   
Para ello primero se realizó una encuesta por investigador y centro, para conocer la situación de los investigadores, y el estudio per se es este. Se recogieron los datos durante un mes, que fue realmente el mes de abril y mayo del año 2006, sobre la práctica clínica habitual, y una extracción analítica con un laboratorio centralizado para el análisis de los parámetros del metabolismo óseo recomendados por las guías en los pacientes con enfermedad renal crónica.


Diapositiva número: 9


   
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica -aunque inicialmente pusimos Cockcroft y MDRD, el análisis de los datos lo realizamos sólo con MDRD-, con estadíos 3, 4, y 5 no en diálisis, y que estuvieran en seguimiento en consultas de la red sanitaria pública española, y que el paciente fuera capaz de otorgar consentimiento.


Diapositiva número: 10


   
Estas son las características de los pacientes. Y vamos a distinguir en la comunicación que un grupo de pacientes recogieron los datos en CRD Online, de toda su experiencia en los últimos meses y controles, etc., y otro grupo de pacientes tenían analítica centralizada. Es decir que no todos los pacientes de CRD Online tenían analítica centralizada, porque hubo 11 centros que por circunstancias logísticas, de enfermería, no pudieron recoger analítica centralizada. Todos estos centros pertenecen a esta área. O sea que disponemos de datos de 634 pacientes de 32 centros, y de estos 409 tenían analítica centralizada en 21 centros. Los datos son similares. El sexo 60-40, la edad media 66-69 años, los estadíos DOQI del estudio 20 estadío 3, 46, 33, más o menos iguales en analítica centralizada, mismo número de diabéticos, que esta cifra se repite en todos los estudios, un 33%, una creatinina media de 2.9 con un Cockcroft de 27, un calcio corregido por la fórmula de ______, fósforo de 4. Y aquí se muestran los niveles medios de vitamina 1.25 y 25 que se determinaron en la analítica centralizada.


Diapositiva número: 11


   
La primera pregunta fue: Pacientes con PTH fuera de rango DOQI. Y aquí mostramos en color azul los datos recogidos por la analítica CRD Online que consistía en datos de la última PTH, o las tres últimas PTH de laboratorio de cada centro. Estos son los datos en púrpura de la analítica centralizada. Fueron prácticamente similares, de forma que aproximadamente menos de un tercio de los pacientes estaban dentro de las guías. Es decir, más del 67% estaban fuera de las guías, la mitad por encima, y un tercio, o menos de un tercio por debajo.


Diapositiva número: 12


   
Cuando analizamos estos pacientes fuera de rango de PTH según estadíos, vemos que tanto en estadío 3, 4, y 5, ese es el porcentaje de pacientes que estaban fuera de rango, pero la mayoría al principio estaban fuera de rango por exceso, y en el estadío 5 más o menos mitad y mitad por defecto y por exceso. En el estadío 5 intentábamos quizá dar más tratamientos o controlar mejor la enfermedad ósea. En esta gráfica inferior se muestran los niveles de PTH media. En el estadío 3, 88 de media, 160 de media, y 251 de media de la analítica centralizada. Es decir, conforme avanza el estadío de enfermedad renal se incrementaba la PTH.


Diapositiva número: 13


   
Cuando analizamos los tratamientos actuales veíamos que según estadíos prácticamente casi todos, el 90, 90 y pico por cien de los pacientes eran hipertensos y recibían tratamiento. Los quelantes, se incrementaba el tratamiento con quelantes conforme avanzaba el estadío. Lo mismo ocurría con vitamina D. Un porcentaje muy pequeño tomaba calcimiméticos. Los agentes eritropoyéticos, obviamente se incrementaba su porcentaje de tratamiento conforme avanzaba el estadío, igual con la administración de bicarbonato.


Diapositiva número: 14


   
El segundo objetivo primario fue qué porcentaje de nefrólogos, o de pacientes, recibía o se realizaba una PTH en la analítica. Y estos datos pueden ser sorprendentes, pero fueron lo que salió. En la última analítica sólo un tercio de los pacientes no tenían PTH realizadas. Pero es de destacar que el 18% de los pacientes no tenían ninguna analítica, a pesar del seguimiento previo en la consulta de nefrología, consulta previa diálisis, o como quisiéramos decirlo.


Diapositiva número: 15


   
Cuando analizábamos los incumplimientos de los distintos parámetros de estas difíciles guías DOQI que estamos intentando conseguir, que a lo mejor es que son muy estrictas, o hay que modificarlas, pues el resultado es que los incumplimientos del calcio eran 39%, 38%. Son datos como veis similares, o prácticamente idénticos tanto los datos recogidos de los laboratorios de cada centro como los de los laboratorios centralizados. El fósforo dio el 7, el producto calcio-fosforo se cumplía muy bien prácticamente en todos los pacientes, pero el cumplimiento de la PTH era difícil.


Diapositiva número: 16


   
En un 70% de los pacientes no se cumplían los rangos según las guías DOQI.


Diapositiva número: 17


   
Y a continuación analizamos los niveles de 25 y 1.25 vitamina D. Como saben los niveles de 25-hidroxivitamina D nos informan a cómo está el depósito en el organismo, de forma que considerando como toda la literatura, hasta 30 con un nivel suficiente de 25-hidroxivitamina D, vemos que el 81,5% de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol o vitamina 25 hidroxi. Y esto es importante porque las guías DOQI recomiendan su monitorización y administración en Estados Unidos de ergocalciferol , porque la repleción de estos depósitos de 25 hidroxi se asocia a una mejoría del control del hiperparatiroidismo secundario.


Diapositiva número: 18


   
Estos son los pacientes en bloque, con menos de 30, el 81% de déficit, estos con niveles suficientes. Cuando analizábamos esto según estadíos veíamos que esto ocurría en todos los estadios. Y coincide con los datos de la publicación general en menopáusicas, en ancianos, y en otros estudios que se muestran en la literatura.


Diapositiva número: 19


   
Finalmente analizamos los niveles de 1.25, que como sabéis reciben una segunda hidroxilación en el riñón, y aquí prácticamente salió lo que todos imaginábamos. El nivel de corte no está claramente definido en la literatura. Comentamos con uno de los autores que más ha publicado en los Estados Unidos de esto, y un reciente abstract estableció mediante ______ que el nivel suficiente de 1.25 vitamina D se centraba en 22. Y de hecho alguna publicación reciente lo ha puesto en ese sitio. Ahí es donde realizamos el corte, y solamente un tercio de los pacientes tenían niveles suficientes de 1.25. Y en esta gráfica vemos de forma muy ilustrativa que conforme avanza el estadío de enfermedad renal crónica los porcentajes de pacientes con niveles suficientes de 1.25 son cada vez menores, y al final, en el estadío 5, por ese déficit de una segunda hidroxilación en el riñón, es mínimo los pacientes con niveles suficientes de 1,25.


Diapositiva número: 20


   
Entonces, cuando analizamos esto por comunidades, puede ser, está sujeto a mucho sesgo, porque vimos que algunas comunidades, como Canarias, con una luminidad importante, tenían unos niveles de alto en su población. Comunidad Valenciana, Murcia. Pero se nos colaba por ahí Galicia, con todo respeto a los gallegos, y a lo mejor aparecía por aquí abajo Extremadura. Esto simplemente es un dato descriptivo que puede estar sujeto a sesgo debido a los centros seleccionados, y quizás a la n de cada centro.


Diapositiva número: 21


   
Pero yo estoy obligado a mostrarles los niveles tanto de calcidiol como de 1.25, que puede mostrar ese censo, como Andalucía estar aquí debajo.


Diapositiva número: 22


   
Yo me voy a permitir un estudio post hoc del OSERCE que ha sido aceptado a la reunión de ______ porque se está mirando un poco a ver qué relación tienen alteraciones minerales, metabolismo óseo y enfermedad cardiovascular. Y analizamos solamente en dos diapositivas qué ocurría con las presiones arteriales sistólicas según grupos de PTH. Todos los pacientes tenían según grupos de PTH en guías 0-70, 70-110, etc. Los niveles de diastólica eran iguales


Diapositiva número: 23


   
Pero los niveles de sistólica, y no se correlacionaban directamente en el multivariante con el estadío, eran significativamente mayores conforme avanzaba el grupo de PTH, y lo mismo ocurría con la presión de pulso.


Diapositiva número: 24


   
Esto, en una correlación múltiple


Diapositiva número: 25


   
Se vio que existía una correlación. No excesivamente boyante, pero existía correlación significativa, de forma que influían en este modelo matemático la PTH y la edad.


Diapositiva número: 26


   
Lo mismo ocurría con los niveles de 25 hidroxivitamina D. Una correlación en este caso negativa, a menores niveles mayor presión de pulso, con una correlación significativa. Tampoco excesivamente boyante de la R, pero existía correlación. Quizá esto lo dejo en el aire, y puede ser una vía de trabajo para seguir buscando en la relación como factor de riesgo las alteraciones del metabolismo mineral y óseo.


Diapositiva número: 27


   
De forma que concluimos que existe una gran dificultad para conseguir los objetivos marcados por las guías DOQI en enfermedad ósea en pacientes con enfermedad renal crónica estadíos 3, 4 y 5 no en diálisis. El principal incumplimiento está relacionado con la obtención de niveles objetivos de PTH. Un porcentaje importante de los nefrólogos no determina rutinariamente PTH en pacientes con enfermedad renal crónica estadíos 3, 4, 5, no en diálisis.


Diapositiva número: 28


   
La mayoría de los pacientes estudiados presenta déficit de calcidiol, y dos tercios de los pacientes del estudio mostraron déficit de calcitriol, siendo más acusado conforme avanza la enfermedad renal. Esta situación sugiere la necesidad de intervención terapéutica adicional. Y que estos resultados nos ayudarán a establecer las estrategias para un adecuado abordaje de la enfermedad ósea en pacientes enfermedad renal crónica estadíos 3, 4 y 5 no en diálisis, con vistas a mejorar su pronóstico en el contexto de su tratamiento disciplinar.


Diapositiva número: 29


   
Y finalmente, yo quisiera agradecer de forma muy importante a todos los investigadores del estudio OSERCE. Pido disculpas si a alguno lo machaqué con el teléfono, pero eso nos ha hecho que en menos de un mes y medio se recogieran los datos, y de tener los datos estamos escribiendo el paper en este momento, y en menos de seis meses se habrá culminado, esperemos, una publicación y cierre del estudio. Pero no es eso todo, sino que Abbott ha apostado por OSERCE; yo os comunico, que hay un OSERCE II, en el que estamos realizando el diseño, y espero contar con todos los investigadores mínimos que ha contado, y con unos cuantos más. Muchas gracias por su atención.