Es para mí un honor estar aquí presentando un estudio puesto en marcha gracias a la iniciativa del Grupo de Estudio de la Nefropatía Diabética, uno de los grupos más activos dentro de la SEN, y gracias por supuesto al soporte de ANYEN para que se pueda llevar a cabo. Después de haber escuchado los estudios completados, acabados, con resultados y conclusiones, me toca a mí la tarea de presentar un estudio que está todavía en marcha y que, por tanto, vamos a poder dar pocos datos, pero yo creo que tiene un planteamiento bastante interesante.

Todos sabemos que la anemia aparece en fases tempranas de la insuficiencia renal crónica, que va progresando su prevalencia según progresa la enfermedad crónica y existen pocos datos sobre el momento de aparición de la anemia. Por tanto, dentro del grupo de nefropatía diabética hemos considerado de interés realizar un estudio intentando identificar este momento, el momento de aparición de la anemia en el curso de evolución del paciente con la enfermedad renal crónica.

Todos tenemos en la cabeza estudios previos, generalmente en otros países, en los cuales la prevalencia de la anemia aumenta a medida que disminuye la función renal. Muchos de estos estudios son estudios transversales, que clasifican a los pacientes por estadios y definen -simplemente definen- la prevalencia de la anemia, pero hay pocos estudios de seguimiento.

Y esto es importante, porque aunque ahora es un tema muy controvertido con los ensayos recién publicados, es claro que hay una cierta evidencia de que la anemia aumenta la comorbilidad, bien sea, como factor de riesgo en sí mismo o, como parece que se está señalando últimamente, como un marcador de riesgo. Este es un estudio en el que podemos ver cómo la suma de la enfermedad renal crónica, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, va aumentando la prevalencia de anemia.

Hay estudios que intentan establecer los factores que se asocian a la aparición de anemia en la población con enfermedad renal crónica, y en este estudio podemos ver cómo el principal factor es la propia enfermedad renal. Aquellos pacientes que tienen una creatinina todavía baja, menor de 2, tienen ya un 45% de ellos tienen un hematocrito menor de 36, y un 8% menor de 30. Hay muchos estudios en esta línea, pero como digo hay muy pocos estudios de seguimiento. Cuando se intenta establecer cuáles son los factores que se asocian a la presencia o no de anemia destacan, por ejemplo, la presencia de diabetes mellitus, la propia enfermedad renal y un dato importante que ha sido comentado y publicado por el ponente que me ha precedido, por el Dr. Górriz, el manejo que se haga de estos pacientes. La visita única al nefrólogo se asocia a una mayor tasa de anemia.

Así las cosas, y con el panorama que tenemos de esta cantidad de estudios epidemiológicos llevados a cabo por la comunidad nefrológica, algo de lo que yo creo debemos estar orgullosos porque todos formamos parte de estos estudios, nos planteamos dar un paso más allá y responder una pregunta que ningún estudio abordaba.

El objetivo principal del estudio es establecer la tasa de la aparición de la anemia en la enfermedad renal crónica, en un seguimiento inicialmente de 24 meses, y analizar los factores asociados a la aparición de la anemia en aquellos pacientes que no lo eran. Lo que pretende es describir las características de los pacientes que vemos en nuestras consultas y que no son anémicos en lo absoluto, y que presentan enfermedad renal crónica, ver cuál es su evolución y cuál es el momento de la aparición de la anemia.

Si tomamos los datos del conocido NANES, americano, podemos ver cuál es la prevalencia de anemia cuando un paciente entra en enfermedad renal crónica grado 3, que se sitúa para los hombres en torno al 7%. Estoy hablando siempre no de anemia como límite para tratar, sino de anemia según la definición por sexos y por edades. ¿De acuerdo? Entonces, por ejemplo, para los hombres, la hemoglobina en menor de 13 se sitúa en torno a un 6% la prevalencia. Cuando hacemos el estudio en 30, esta prevalencia ha subido a un 12%. Y para las mujeres, los números son todavía mayores.

¿Qué es lo que pretendemos hacer? Sabemos dónde estamos aquí, sabemos dónde estamos aquí. ¿Qué pasa con toda esta población de aquí arriba, que no tiene anemia y que va a evolucionar hacia la enfermedad renal crónica? ¿Cuándo aparece, por qué aparece, cuáles son los factores que se asocian? ¿Se comporta distinta esta población que no tiene anemia de la población que tiene anemia? Un poco en la línea que planteaba ayer el Dr. Marín con la nefroangioesclerosis, ¿no? Hay 2 tipos de pacientes que tienen distinta evolución.

Decía que este estudio se engloba dentro de otros estudios de la SEN, que han sabido agrupar todas estas iniciativas, y tenemos ya muchos datos de estudios de la anemia, muchos datos de estudios epidemiológicos, sobre todo en diálisis. Tenemos aquí recogidos el ESAM 1 y el ESAM 2, el estudio MAR, el ENAE, que no se ha presentado aquí, el ANSWER, que acaba de ser presentado aquí, justo desde el momento en que empieza la diálisis de pacientes incidentes, estos son de pacientes prevalentes, de acuerdo. Tenemos también estudios en pre-diálisis de población general seguida en nuestra consulta, de población con enfermedad renal crónica grado 4, como es el caso del MAR, grado 3-4, como es el estudio que presentó ayer del MERENA. Pero nosotros queremos ir un paso más atrás. ¿Qué pasa con la enfermedad renal crónica grado 3 que no tiene anemia?

Y ahí es donde se sitúa este estudio con una pregunta que yo creo es una pregunta valiente, porque es un estudio arriesgado y cuando la empresa nos ha decidido apoyar en este estudio, sabe que tiene muchos riesgos de encontrar pocos resultados, que no haya un número suficiente de eventos. Pero yo creo que es la pregunta que toca responder ahora en el campo de la anemia; no se trata de repetir estudios que ya están en marcha. Para eso hemos hecho un diseño de un estudio piloto epidemiológico, prospectivo, multicétrico y de ámbito nacional, en el que se incluyen a los pacientes de ambos sexos que vemos en nuestras consultas, con unos límites de edad habituales entre 18 y 78 años, con una enfermedad renal crónica de estadío 3 y que no tengan anemia, vuelvo a decir, que no tengan anemia, no sólo que estén por encima de 11. Esto quiere decir que siguiendo los criterios y las definiciones de las guías, tienen que tener una hemoglobina mayor de 11 y medio en las mujeres o de 12 para aquellos hombres mayores de 70 años, o de 13 y medio para aquellos hombres con edad menor de 70 años. Es sorprendente, pero hay pacientes que tienen un aclaramiento de 40 y que no tienen anemia. Hay que obtener un consentimiento informado, aunque realmente para este tipo de estudios epidemiológicos no es necesario, pero es conveniente. Y se excluyen todos aquellos pacientes que hayan sido tratados previamente con agentes eritropoyéticos, o pacientes que hayan tenido eventos mayores, pacientes que vengan de trasplante, pacientes que hayan sido transfundidos. los criterios habituales de exclusión en los estudios de anemia.

¿Cómo es el muestreo? Esto es importante. El muestreo es sistemático-consecutivo. A partir de la fecha de inicio, se propone el estudio a todos los pacientes que llegan a la consulta en los centros participantes. Aquellos que cumplan criterios y que acepten, son incluidos. Y el estudio cuenta con la provisión de un CEIC, acreditado en España. El seguimiento, como la mayoría de los estudios epidemiológicos, no puede ser demasiado intenso para que tenga éxito; es un seguimiento semestral hasta completar los 24 meses de seguimiento. También se define en el estudio que en caso de detectar la aparición de la anemia en cualquiera de estas visitas, o se le instruye al paciente que si le hacen otra analítica y pasa el corte de anemia, se ponga en contacto con nosotros. Realizar un estudio sobre la aparición de la anemia, sobre qué pasa en ese momento, un estudio diagnóstico para ver cómo está el estudio del hierro, cómo está la situación clínica, para poder etiquetar cuál ha sido exactamente el motivo que ha llevado a ese paciente a la situación de anemia. Las variables de estudio regladas, las semestrales, son las variables clínico-analíticas habituales relacionadas con la anemia, la función renal, el seguimiento de los factores de riesgo y las pautas generales de manejo de este paciente en cuanto a tratamiento, metabolismo mineral, control de su tensión arterial, control de lípidos, etc., como viene siendo habitual en este tipo de estudios epidemiológicos.

Ya tenemos completada la muestra de unos 450 pacientes que se recogió en el último trimestre de octubre de 2005, primero de 2006; estamos ahora empezando a cumplir el primer año de seguimiento. Pacientes con una media de 64 años, la mayoría de ellos varones (70% varones) y llama la atención, porque una de las cosas que nos preocupaba aquí es que hiciésemos una selección de aquellas patologías que se asocian menos a anemia, como puede ser la poliquistosis o las enfermedades intersticiales, y ha resultado que hemos conseguido una muestra bastante representativa de las patologías que vemos habitualmente. Es llamativa una baja tasa de glomerulonefritis, comparado con el registro nacional de la entrada de pacientes en diálisis, y una muy alta tasa de enfermedad vascular-renal, con una tasa de poliquistosis que es más o menos la misma que manejamos en las unidades de diálisis y similar también en la enfermedad intersticial. La comorbilidad de los pacientes es alta, es el Índice de Charlson. No les descubro nada porque lo sabemos todos, que el Índice de Charlson incluye la edad en la enfermedad renal crónica en su diagnóstico, con lo cual, cuando estamos viendo este 4 de aquí en una población de 64 años, quiere decir que ya lleva 2 puntos por la edad, 1 punto por cada decenio que pasa de 40 años y 1 punto más por su enfermedad renal. Es decir, la comorbilidad de Charlson, cuando la vemos publicada y comunicada, hay que hacerle estos descuentos para saber realmente de qué paciente estamos hablando. El 33% era diabéticos, una alta tasa de dislipemia, un 69% con un control insuficiente en el momento del inicio del estudio, y una altísima tasa de hipertensión que a mí por lo menos, me ha sorprendido; me están sorprendiendo las tasas de hipertensión que presentamos en nuestros estudios epidemiológicos, que llegan casi al 100%. La situación basal es un aclaramiento de Cockroft de 42, con una proteinuria media de 0,67; no podía ser de otro modo, no hay anemia. Hemoglobina de 14% y una ferritina razonable, y un IST razonable. En cuanto a la enfermedad mineral ósea, descubrimos que a pesar de tratarse de pacientes sin anemia, con un grado muy moderado de enfermedad renal, los niveles medios de PTH son bastante elevados. Y esto es un poco lo que pretendemos que sea la descripción de la estimación de los pacientes con enfermedad renal crónica que no tienen anemia.

Si comparamos un poco con el estudio MERENA, que ha sido presentado previamente, podemos ver diferencias. La primera que es una enfermedad renal crónica grado 3, no grado 4, la segunda, la ausencia de anemia, y la tercera los datos que hemos comentado antes. En el estudio NEDIR hay menos nefropatía diabética, hay mucha más nefropatía vascular y hay menos nefropatía glomerular. El porcentaje de diabéticos en el NADIR es más bajo, y la edad, son pacientes más jóvenes.

Esto es sólo de referencia: La mayoría de los pacientes es un varón de raza caucasiana -el 100% prácticamente es raza blanca- mayor de 65 años, no fumador o no fumador hace más de 5 años y bebedor habitual, con un índice de masa corporal de 28. Fijaros que casi todos los IMC que estamos manejando aquí, o están mal hechas las medias, o estamos todos gordos, porque nos estamos moviendo siempre en todos los estudios que presentamos en torno a 28, 27, 29, y el deseable era 25, pero parece ser que tampoco lo cumplimos.

¿Qué datos podemos ir presentando ya qué datos tenemos ahora mismo? Bueno, pues, por ejemplo, tenemos datos sobre el cumplimiento del control de la tensión arterial. Se supone -y se ha comentado antes- que la tensión arterial es un factor muy importante para todos los nefrólogos y que somos expertos en este campo, y bueno, pues yo creo que no lo hacemos mal. Tenemos sólo un 6% de hipertensión diastólica, tenemos un 22% (mucho más en los diabéticos) de hipertensión sistólica aislada, y el resto sería lo que hemos definido como "hipertensión arterial razonablemente controlada", menos de 14-9. Si nos vamos a una definición más estricta, control óptimo 13-8 o menor de 12,5 a 7,5 si hay una proteinuria mayor a 1 gramo, vemos que sólo el 38% cumple este control, y que este control es mucho menor en los diabéticos que en los no diabéticos. Estos son los valores hematológicos, simplemente como referencia de dónde nos estamos moviendo, puesto que no hay anemia y aún así pues vemos que los pacientes diabéticos tienen tendencia, aunque no es significativo, a presentar un mayor grado de anemia que los no diabéticos.

Se ha hablado antes del Estudio OSERCE ¿Cómo está el control del metabolismo calcio-fósforo de la enfermedad mineral ósea de los pacientes que no son anémicos grado 3? Bueno, no está especialmente mal, yo creo. Los valores medios están todos ellos en rango, menos el de PTH, porque recordemos los objetivos recomendados para este estadío de enfermedad anacrónica son muy exigentes. Y podemos ver cómo el calcio está elevado en un 38%, el fósforo sólo es un problema en el 2,3% de los pacientes, el producto calcio-fósforo casi nunca, y la PTH está elevada (aunque por los valores medios, sólo discretamente elevada) en más de la mitad de los pacientes.

En cuanto al tratamiento farmacológico, ya lo hemos dicho antes, hay un alto porcentaje de pacientes hipertensos. La mayoría de los pacientes están tomando antihipertensivos (yo no sé si lo hacemos bien, o si a lo mejor deberíamos insistir más en otras cosas que no son las pastillas, pero bueno), y el 73% toman 2 o más antihipertensivos. El 60% (parece que estamos muy sensibilizados con los hiperlipemiantes) están tomando hipolipemiantes y parte de ellos tomaban 2 de ellos simultáneamente. El mayoritario es la estatina, pero -como se comentó ayer- todavía se siguen usando fibratos. En cuanto a los quelantes de fósforo y los análogos de la vitamina D, tan sólo un 5,9 de los pacientes recibe quelantes de fósforo y un 5,2 recibe análogos de vitamina D, y el quelante mayoritario es el carbonato cálcico. Y como se ha comentado antes, la vitamina D mayoritaria es el calcitriol. Sólo un 8%, a pesar de que son pacientes con una alta tasa de diabetes, con hipertensión arterial, con edad, con enfermedad renal crónica, recibe anticoagulantes y sólo un 31% recibe antiagregantes plaquetarios y sólo un 6% recibe tratamiento de hierro. Recordemos que son pacientes que en la práctica no son anémicos, que presentaban un buen control de su ferrogenética y que posiblemente, por tanto, no tenían el mismo nivel de indicación que en otros estudios.

Aquí hemos puesto conclusiones, pero sólo hemos presentado el diseño y los datos más relevantes de la descripción de la corte y hay que decir que en la población estudiada, la causa más común de nefropatía es la de origen vascular. La población estudiada presenta una elevada comorbilidad fundamentalmente vascular asociada a la enfermedad renal y está muy polimeditada. El conocimiento de esta comorbilidad nos ayudará a establecer áreas de mejora, estrategias para prevención y tratamiento y manejo de estos pacientes. Un porcentaje significativo de pacientes en estadío 3 presenta ya parámetros alterados en el metabolismo óseo y mineral.

Antes de agradecer, quiero decir que lo que esperamos que nos permita establecer este estudio es en qué momento se desarrolla la anemia dentro del estadío 3, cuántos de estos pacientes desarrollan anemia, por qué la desarrollan, y así podamos saber más sobre cómo manejar adecuadamente la anemia de estos pacientes. Quiero agradecer a todos los centros aquí implicados, su trabajo en el relleno de datos y la colaboración continua con este estudio. Muchas gracias a todos.