Gracias Nica, gracias Fernando, me gustaría agradecer a la comisión organizadora por la invitación y especialmente al doctor Rodríguez, y decir que para mí es un honor estar aquí, venir a España al Congreso Español de Nefrología y poder hablar es un honor. Y ya cuando vivía en Europa yo decía siempre que si quiere ver una nefrología muy bien equilibrada y buena es la nefrología de España y ahora en Latinoamérica digo la misma cosa: la nefrología de España, no porque estoy aquí invitado, pero la nefrología de España es de excelente nivel, si quieres venir a aprender ven al congreso de la Sociedad Española de Nefrología. Por último en el inicio quería decir que el título "La diálisis peritoneal como puente a la hemodiálisis", pero no voy a hablar de la combinación de hemodiálisis con peritoneal, y esto dejo para que ustedes lean en la Kidney International de noviembre, en el suplemento va a salir un artículo por Maquintay y Kabaniche, hacen una división de la experiencia de máquinas en Inglaterra y Kabaniche en Japón hablando de la diálisis combinada y hemodiálisis peritoneal. Yo voy a hablar de otra cosa que es una idea que no es, diría que es latina, que viene de Uruguay, pero al final vamos a ver que no viene de Uruguay, tiene que ser de Turquía.

Uno de los problemas que yo siempre veo es que cuando hablas con nefrólogos que no trabajaban con peritoneal y preguntas: ¿por qué no pone pacientes en peritoneal? No lo pongo porque siempre es el problema de la peritonitis, lo pongo todo en hemodiálisis porque peritonitis es un problema muy grande. Yo personalmente trabajo para Baxter pero soy nefrólogo y en mis vacaciones trabajo como nefrólogo en Suecia un mes y trabajo mucho con hemofiltración, hemodiafiltración y hemodiálisis. Todos los veranos me dicen que estoy loco pero es una forma que me mantiene sano. Entonces ¿qué pasa? La incidencia de infección ideal es peritoneal no es mayor o peor que infecciones de hemodiálisis. Si uno se va por la hemodiálisis porque la peritonitis es un problema vamos a ver que en la hemodiálisis la infección es un problema muy grande también, es quizás mayor. Entonces aquí la incidencia de infección no es mayor.

¿Qué tipo de infección los otros pacientes tienen? Y hemodiálisis en peritoneal y peritoneal es peritonitis la más importante, más frecuente digamos así, y las infecciones de sitios de salida, y hemodiálisis. Aquí están los accesos vasculares, y voy a hablar mucho de esto, del acceso vascular, y voy a hablar con evidencia pero hay otros tipos a las neumonías, las infecciones de piel, las dentales son muy importantes, las que son inflamación.

Yo no voy a dar la definición de bacteria y misecsomía para ustedes, pero aquí tenía unas definiciones.

Ni la mortalidad basada en infección, en diálisis peritoneal, hemodiálisis de los registros norteamericanos. Nosotros vemos entre 1985 y 2001 que la muerte por cada mil pacientes año en riesgo ha disminuido, por ejemplo, en hemodiálisis y aunque en peritoneal la mortalidad era mucho más alta inicio de peritoneal también ha disminuido a niveles de hemodiálisis y las causas nosotros vemos acá, mira que no hay mucha diferencia.

Hay división de paciente/hospital, es una comparación de diálisis peritoneal siempre del estudio norteamericano. Miramos que las infecciones con diálisis peritoneal han disminuido, peritonitis de 1991 a 2001, de una forma muy importante, mientras que las infecciones por acceso vascular hemodiálisis están aumentando al mismo paso en el que la utilización de accesos vasculares en hemodiálisis.

Bacteremia asociada a diálisis peritoneal es significativamente menos común que en hemodiálisis. La verdad es muy raro ver pacientes en diálisis peritoneal con bacteremia.

Otra diapositiva muestra hospitalizaciones. ¿Cuál es la tasa de hospitalización de pacientes? Siempre comparando la hemodiálisis en verde a peritoneal, en temas de admisión en hospital y vemos siempre que la hemodiálisis en temas de admisión hospital por infección está por arriba de peritoneal.

En temas de organismos en sepsis, y nosotros aquí vemos otra vez que con la sepsis son por gram positivos, nosotros vemos siempre la utilización de causarles mucho más por hemodiálisis que peritoneal y la misma cosa en términos de gram negativos.

Y aquí nosotros podemos ver la tasa de admisión del primer año en el hospital ajustada para secsemía y nosotros vemos que la hemodiálisis tiene una tasa de 11,6 por ciento pacientes/año en 1991, pero que esa tasa ha aumentado 50 por ciento comparado con 1999. En peritoneal ha crecido también un poco pero mucho menos en hemodiálisis.

Aquí sería la causa de sepsemía, nosotros otra vez vemos que hemodiálisis siempre con mucho más septicemia, lo que ya es peritoneal. Y la mortalidad

la mortalidad si se ajusta después de un primer episodio de sepsemía y bacteremía o que nosotros seamos que el primer año la mortalidad es muy alta en pacientes en hemodiálisis con bacteremía y sepsemía, pero en peritoneal.

Claro, que cuando hablo de hemodiálisis no quiero hablar de fístula y de injerto, aquí estoy hablando de los accesos vasculares temporarios o permanente pero accesos vasculares. Como vemos en esta gráfica que aquí nosotros tenemos la bacteremia o sepsemia en lo que los casos más grandes son de los catéteres, sobreviviencia, son de los catéteres temporarios.

Otra cosa importante que la peritonitis ha disminuido dramáticamente en diálisis peritoneal cuando se compararon con la década anterior.

primero de todo es un hecho que nosotros hemos mejorado nuestro conocimiento y nuestra experiencia. Yo me acuerdo cuando nosotros empezamos en Suecia en 1980, yo estaba en Suecia hacía un año, vine de Brasil y todos los jueves tenía una reunión del staff y la profesora ha hecho una pregunta y yo pensé que su pregunta era invitar a comer en su casa y yo fue el único que levanté la mano, los suecos nadie levantó la mano porque la pregunta no era para invitar a comer en su casa, la pregunta era ¿quién quiere hacerse cargo de un programa de CPDA? Y así comencé, pero tres meses más tarde pasó lo peor, mi apodo en el hospital era doctor Peritonitis, porque los cuatro primeros pacientes que cogimos para peritoneal eran pacientes que venían de hemodiálisis con muchos problemas y nosotros no teníamos experiencia, metemos los catéteres en la planta de Nefrología, en una salita, yo le metía por percutaneo, tenía fugas, tenía de todo, no tenía una experiencia. Entonces mi apodo se tornó doctor Peritonitis. Pero lo más importante a la experiencia que tenemos los conocimientos pero hay otras cosas también además en los sistemas que se utiliza como menos conexiones de vías, mejores conexiones y movilización del catéteres, y hay otras cosas que no están relacionadas con catéter, pero capacitación de los pacientes, de capacitación de paciente en caso de peritonitis.

Aquí son una de las técnicas, o sea, el sistema de cebado ante del llenado que ha facilitado muchísimo.

Vemos los resultados de algunos países, la mejora significa una disminución en la tasa de peritonitis a lo largo del tiempo. Aquí en Japón que Auxiliadora ha hablado mucho de peritonitis esclerosante en Japón, pero aquí mira la peritonitis en Japón es de 80 y en 2005 bajó en 63 por ciento. En Hong-Kong, en Malasia y Corea todos bajaron

como podíamos ver en esta diapositiva que va a sorprender al Dr. Remón, que su diapositiva no sabía que la tenía, ¿verdad? Muchas gracias.Aquí está y está publicado ya y aquí vemos los resultados del registro de Andalucía de diálisis peritoneal. Cuando tenía 0,7 en 1999 hoy día 0,46, podría hablar del 2005, o sea, ha mejorado.

Entonces yo creo que los resultados con la técnica peritoneal han mejorado a través de los años,

si disminuyeron las tasas de infección y mejoraron los sistemas, nosotros tenemos mucho más conocimiento, mucha más experiencia, las salidas de programa todavía están altas en diferentes partes del mundo pero todavía están altas, nosotros tenemos mucho que mejorar en temas de peritonitis también peritoneal, y como ha dicho los programas tienen mejor experiencia y, por tanto, mejores resultados.

Yo diría que las ventajas con la diálisis peritoneal como ventajas con la diálisis, como se ha dicho anteriormente aquí son complementarias como Nicanor Vega lo habló ahora.

Mi pregunta es por qué iniciar pacientes en peritoneal, no voy a hablar de mejor preservación que el doctor Rodríguez porque hemos ya hablado, yo quiero hablar de la preservación de la cardiovascular.

Aquí tenemos una incidencia de bacteremia con los pacientes con los catéteres vasculares centrales, en tubular interno 5,4 por ciento después de tres semanas en femoral mucho más alta. Son números altos que llevan no solamente a morbilidad en los pacientes, pero también el punto de vista de economía que esos pacientes tienen que ser admitidos más en el hospital.

Y aquí se tiene que pacientes inicialmente tratados con hemodiálisis, es un estudio de Inglaterra, pasan más tiempo en el hospital en los inicios de su terapia.

Nosotros todos conocemos esta diapositiva, nosotros conocemos esta parte, esta diapositiva que en todo congreso que vamos y todos los simposiums que vamos la mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica, pero eso no creo que muchos de nosotros conocemos que la sepsemia es una causa muy importante también de mortalidad en los pacientes en diálisis.

Todos nosotros utilizamos y tenemos experiencia con catéteres de nosocentrales y teníamos el riesgo de desarrollar infecciones de sitios de salida como bacteremia y esepsemia.

¿Cuáles son las complicaciones de utilizar los catéteres? A veces no es un problema tan grande la habilidad de proveer diálisis suficiente, muchas veces con problemas en los catéteres, en los diámetros, la red de circulación, problemas de colocación de catéter, las trombosis, pero lo más importante, lo que quiero hablar son las infecciones de sitio de salida y de túnel es más importante bacteremia.

Voy a hablar de un trabajo que es de Uruguay, doctor Juan Fernández Sean ha hecho un trabajo diciendo que la peritoneal es una fuente a pacientes de hemodiálisis que como vamos a ver.

Son las tres opciones que tenemos: hemo, peritoneal y trasplante renal

y hemodiálisis tenemos las fístulas, que es el mejor, y tenemos también los injertos

pero si un paciente necesita de hemodiálisis y no tiene una fístula ni tiene injerto un catéter vascular es el puente.

Los resultados dependen del catéter, si no hay acceso vascular no se hace nada. Y si nosotros miramos los resultados norteamericanos de sepsemia acceso, enfermedad cardiovascular en los estudio WAVE 2, nosotros vemos claramente que el riesgo de bacteremia es uno con fístula, con el injerto aumenta el riesgo de una bacteremia en estos pacientes en el 5 por ciento, pero miren, cuando utilizo un catéter transitorio, un catéter permanente el riesgo aumenta de 76 a 95 por ciento

el peritoneal vamos a imaginar que el riesgo sería el mismo para una bacteremia porque los datos que tenemos, inclusive un estudio que nos fue presentado la doctora Piraino, publicado en Jassen ese año, los riesgos serían los mismos de una fístula

con la mortalidad la tasa de mortalidad de anual, los pacientes que tienen una fístula 11,7 por ciento, con los pacientes que tienen injerto 14,2 por ciento pero cuando tiene un catéter vascular central es del 16 por ciento

Nosotros digamos en la peor hipótesis que en peritoneal sería como con el catéter, pero no creo que esto

en diálisis peritoneal debería ser como fístula en temas de mortalidad.

Aquí tienen los resultados del DOPPS, creo que es un orgullo para ustedes los europeos la utilización de catéteres temporales y permanente comparando con fístulas e injertos que en Europa, tanto en paciente en hemodiálisis y en pacientes incidentes en Europa es donde se usan menos catéteres vasculares, pero todavía se usa

en pacientes prevalentes también, siempre viendo que Europa está delante utilizando dentro de lo posible en fístulas e injertos.

Y nosotros sabemos muy bien de los biofilmes con el peritoneal, de los catéteres de hemodiálisis también tienen estos biofilmes y esos catéteres están dentro del sistema circulatorio.

Aquí viene la idea, nosotros sabemos que catéteres venosos son un puente hacia hemodiálisis, todos los pacientes que tienen una fístula o un injerto hace una trombosis, una infección, un catéter venoso y espera para que se haga una nueva fístula o un injerto. Hoy entonces un paciente tiene que hacer diálisis de una forma muy temprana que no tienen una fístula o un injerto, sigue con catéter venoso y después una fístula o un injerto.

Aquí ya ven que sería en hemodiálisis paciente

catéter y fístula, catéter mientras espera por una fístula.

En Uruguay el doctor Juan Fernández Sean tiene cuando el paciente llega a su hospital, y esto es más o menos que se tiene mucho en Latinoamérica de forma tardía, ese paciente 70 por ciento inician un catéter vascular.

Pero quería decir a ustedes que América Latina tiene un cuarto de la población mundial en hemodiálisis peritoneal, son 50.000 pacientes más o menos en diálisis peritoneal en América Latina. Claro, que gran parte de esos pacientes están en Méjico, que tienen la gran parte de los pacientes, pero parece que la experiencia con diálisis peritoneal es buena en América Latina o Latinoamérica.

Aquí está el trabajo del doctor Juan Fernández Sean publicado en DT, en 2002.

Entonces el doctor Juan Fernández Sean inicia una endocarditis infecciosa, porque nosotros tenemos muchos pacientes o tenemos algunos pacientes con sus catéteres, con sus bacteremia que nosotros vamos tratando porque no hay otra alternativa, creemos no hay otra alternativa. Antibiótico, se cambió el catéter, se hacen cultivos, positivo... al final el paciente tiene una muerte súbita y muchos de esos pacientes han tenido una endocarditis subclínica, es una cosa que nosotros tenemos que estar siempre mirando y aquí para ver cuál es la incidencia de la endocarditis en la población general y la incidencia de endocarditis en pacientes en diálisis, y nosotros vemos que la incidencia de endocarditis en pacientes en diálisis es mucho más alta, lo que en la población general. Aquí tenemos la población general en diálisis de 39, en incidencias de 39 casos de endocarditis débil por los pacientes años y hemodiálisis, la gran parte de las endocarditis en diálisis están en hemodiálisis.

Aquí vemos algunos datos de Francia, de Estados Unidos y Uruguay donde vemos la prevalencia de endocarditis infecciosa, 43 por ciento en hemodiálisis en Francia, 30 por ciento en Estados Unidos y en Uruguay de 29 por ciento.

Entonces con la idea del doctor Juan Fernández Sean, paciente llegó al hospital con una infección, se retira, se remueve el acceso vascular infectado y metemos nuevo catéter pero podemos utilizar la diálisis peritoneal como un puente.

Aquí está la experiencia propia de ellos en Uruguay, tenían 21 pacientes en hemodiálisis con acceso vascular agudo, catéter vascular, con endocarditis infecciosa subclínica, a 9 pacientes se les cambio el catéter antibiótico, terapia y se continuó en hemodiálisis. En los otros 12 pacientes se trató con antibiótico, se sacó el catéter, se colocó un ten corfy y se inició inmediatamente con la diálisis peritoneal automatizada. ¿Qué pasó con esos pacientes?

Primero ver que los grupos no se difieren, nosotros aquí podemos ver en temas de edad, de género, de diabetes, de enfermedad valvular o de válvula prostética, no se diferenció, hay dos grupos muy homogéneos desde este punto de vista.

Aquí están los pacientes, mira, 9 pacientes, los 9 que continuaríamos 5, 55 por ciento de los pacientes murieron, mientras que los 12 pacientes que se fueron a peritoneal sacaron el catéter y peritoneal solamente un paciente murió. ¿Qué significa eso?

Eso significa que esos pacientes pueden utilizar peritoneal como un puente en vez de continuar con hemodiálisis mientras no tengan una fístula o injerto. Aquí lo que pasó con esos pacientes allá, claro, 5 de hemodiálisis murieron y 4 continuaron en hemodiálisis, pero los 12 pacientes que estaban en hemodiálisis se cambiaron hacia peritoneal por problemas de infección, 8 continuaron en peritoneal, solamente 3 pacientes volvieron a hemodiálisis, solamente un paciente ha muerto.

Entonces, ¿qué dice el doctor Juan Fernández Sean?, que peritoneal puede también ser usada como un puente cuando no se tiene una fístula, cuando se tiene que esperar un tiempo para que una fístula sea curada. En esos casos pacientes con trombosis, con infecciones pueden tener la peritoneal como un puente y también pacientes que llegan de forma aguda, el hospital de llenado de la Ciudad de Méjico ellos están colocando a 3 ó 4 pacientes por semana en peritoneal, pacientes que llegan a urgencias de forma aguda, y también será publicado en Kidney International.

Entonces llegaron al final y esos resultados y con todo esto de introducción nos conlleva a pensar o sugerir que la peritoneal puede ser utilizada como un puente a hemodiálisis, disminuyendo la mortalidad, la hospitalización y claro que son necesarios estudios. En este momento estamos terminando un protocolo para iniciar un estudio en Colombia randomizado en pacientes y en hospital a colocar un catéter tubular o un catéter peritoneal y en Uruguay el doctor Juan Fernández Sean y la doctora Solado, en ese hospital también van a hacer un estudio y un grupo de Argentina un tercer estudio para ver esto. Cuando nosotros tenemos un paciente que está en hemodiálisis, tiene problemas con su catéter venocentral y no tiene una fístula o un injerto nosotros podemos tener la peritoneal como un puente mientras los pacientes esperan que la fístula se mature o que un injerto se haya hecho. Claro, que vimos los resultados de allá que una buena parte de los pacientes quieren continuar en peritoneal.

Yo decía que es una idea latina pero la verdad eso no es una idea latina, pero la conclusión es que la colocación de catéter peritoneal asocia menos complicaciones, una por iniciar inmediatamente. Pero la pregunta que llega de ustedes: ¿pero la fuga y tal? Si tú empiezas diálisis peritoneal inmediatamente una buena técnica pacientes acostado, no hay problemas de fuga generalmente. Hay trabajos publicados y seguramente aquí muchos tienen esa experiencia que se han publicado, pero hay muchos trabajos, doctor Pols en Dinamarca ha publicado infinidad el año pasado, el grupo de Brasil tiene dos trabajos publicados en fallo renal agudo con pacientes utilizando peritoneal automática inmediatamente, los grupos de Méjico y por toda la parte no hay ese problema, y de esta forma si nosotros utilizamos la peritoneal para esos pacientes nosotros podemos disminuir las complicaciones infecciosas y se puede también planificar un acceso vascular a esos pacientes.

Como yo decía eso no es una cosa de Latinoamérica, la verdad es que es una idea turca de un turco radicado en los Estados Unidos y que trabajó muchísimo con la hemodiálisis, Hakim, ya en 1998 decía... una llamada para acción, vamos a hacer algo y decía: se debe considerar el uso de peritoneal como un puente en los pacientes que presentan uremia avanzadas, son los pacientes llegan de forma muy tardía y no son candidatos ideales para tratamiento prolongado con peritoneal. El inicio de tratamiento con peritoneal en tanto permite que se pueda hacer una fístula o injerto para ese paciente. La idea es muy antigua, la idea viene de Hacking que es un exponente en el área de hemodiálisis y los uruguayos lo han concretizado y ahora es un momento de cada uno de decir si crees que esto es bueno o no para utilizar en sus propias unidades, pero es muy importante decir como dicen los datos: muerte por infección en los primeros en pacientes en diálisis es muy alta y mucho está relacionado con cardiovascular pero con sepsemia y mucho tiene que ver con el catéter que estamos utilizando. Los catéteres son buenos pero necesitan todos, cada uno tiene que ver sus propios casos individualmente. Muchas gracias.