Buenas tardes, señoras y señores. Muchas gracias por la invitación. pero lamento mucho que no hablo español y debo continuar en inglés. Me han pedido que haga algunos comentarios sobre las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal, un tema realmente importante.

Como pueden ver en esta diapositiva, y como bien saben, las causas de muerte suelen ser cardiovasculares, aunque la peritonitis y otras complicaciones infecciosas también pueden ser causas importantes.

En relación a la hospitalización, los temas de infección son muy significativos, y debemos mejorar en el área de infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal.

Y para ello precisamos de protocolos sobre los que podamos fijar objetivos que a su vez nos ayuden a procurar la mejora continua en el tratamiento.

Y es probable que reconozcan esta imagen, el famoso Círculo de Deming. Primero, lo realizas , compruebas lo que has implementado y lo vuelves a probar, etc. Creo que debemos avanzar de esta forma, siempre mejorando los tratamientos, pero para ello debemos identificar nuestros objetivos

Se trata de herramientas muy importantes para mejorar la calidad. Pero el tema primordial es que la calidad no es algo tan fácil de conseguir.

¿Cómo conseguir calidad?

Necesitas una organización bien estructurada del hospital. Hay que decidir dónde poner la unidad de diálisis.

Entran en juego procesos y protocolos

que determinan los resultados. Pero se trata de algo aún más complicado.

Y en este artículo interesante de Lindford (2:41) hace varios años se deja claro que hay una estructura, quizá asuntos políticos, procesos hospitalarios, entre ellos por supuesto temas clínicos como son los protocolos, y finalmente obtenemos los resultados. Esto es lo que podemos medir. Se puede medir en áreas concretas como por ejemplo el rendimiento y los tiempos de espera en los hospitales. También se puede definir en términos, por ejemplo, de satisfacción del paciente. ¿Están satisfechos los pacientes con lo que hacemos? Y aquí también entran otras consideraciones, como la calidad de vida.

Pero para nosotros los médicos resulta muy importante el resultado observado, como por ejemplo, la mortalidad y la morbilidad

pero tenemos que ser capaces de medir los resultados, y esto siempre depende de cómo actualizamos las definiciones. Este resultado también se ve afectado por la salud de la población general, el tipo de casos médicos, el azar, y sin dejar de lado la calidad de la atención clínica.

Y ésta es la meta final a la que aspiramos. Esto es lo que podemos mejorar, y por ello tenemos protocolos. Tenemos que tener protocolos para mejorar, simplemente para garantizar que la calidad sea óptima.

Y estos protocolos que tenemos, publicados hace dos años, tienen la ventaja de que ofrecen definiciones de la tecnología punta del 2004 desde una perspectiva muy práctica. Los protocolos anteriores parecían decirle a todo el mundo lo que tenían que hacer. Estos protocolos pretenden suscitar preguntas sobre el estado de los hospitales y cómo se puede mejorar, sobre las características específicas y la mejor estrategia para tratarlas.

Y, por ejemplo, cuando se accede a los análisis del laboratorio, hay pacientes que llegan con orina turbia ,se evalúa el punto de salida de la uretra, se realizan cultivos de recuento celular, etc. El recuento celular es, por supuesto, de gran importancia, y de inmediato se debe iniciar la terapia empírica .Por cierto, es importante ser consciente de que los pacientes a veces pueden tener peritonitis sin un recuento celular elevado, pero por regla general lo que se ve en esta diapositiva es cierto. De forma que es muy simple.

Hay que hacer lo siguiente: iniciar terapia empírica de forma inmediata y las posibilidades se presentan aquí, más o menos dos cosas que hay que hacer. Se debe combinar algo para organismos grampositivos y gramnegativos. Para los organismos grampositivos, se puede escoger entre un "sprint de sífilis" de última generación o fencomicina y para los organismos gramnegativos entre seftasminacina o una aminoplectacida como gentomicina . Siempre se deben hacer ambas cosas para organismos gramnegativos y grampositivos. Lo que se escoja depende de la práctica del hospital, y esto es muy importante, de las condiciones de resistencia en el hospital, que si fuese posible se tendrían que saber.

Posteriormente se revisan los cultivos y el resultado de sensibilidad tan pronto como sea posible y se cambia a un tratamiento específico. Y, si es posible, siempre hay que interrumpir la administración de gentamicina porque podría resultar dañina a largo plazo para la función renal residual, pero además para los oídos y el sistema vestibular. En el caso de que hubiera hongos, se recomienda la extracción del catéter, y aquí tenemos cultivo negativo. Si hay mejora clínica se continúa el tratamiento. En caso de no haber mejora clínica se vuelve a hacer un cultivo. No obstante, un cultivo negativo es un problema importante, pero ya hablaré sobre este particular más adelante. Pero reitero, estos protocolos son muy prácticos.

Tienen sus problemas. En general, existe una falta de evidencia para ellos. Sólo hay unos cuantos estudios clínicos aleatorizados relacionados con la peritonitis, de forma que muchos de ellos están basados en opiniones. No obstante, pueden ser de utilidad a la hora de establecer objetivos en base a esos protocolos.

Y ahora intentaré definiros algunos de estos objetivos: en relación al diagnóstico, la incidencia de peritonitis, las infecciones en el punto de salida y la mortalidad. Se debe procurar formular objetivos dentro de estos aspectos.

Empecemos con el diagnóstico. Cuando consideramos estas recomendaciones, nos fijamos en que se asumirá que los pacientes de diálisis peritoneal que presentan orina turbia tienen peritonitis, y esto se confirma por medio de un recuento celular y un cultivo diferencial de la orina, como hemos mostrado anteriormente. Además, la peritonitis se debe incluir siempre en el diagnóstico diferencial de un paciente de diálisis peritoneal que presenta dolor abdominal. Creo que esto es muy importante.

Pero aquí el problema es la peritonitis con cultivo negativo. Debemos ser conscientes de que en muchos centros de diálisis peritoneal existen índices de peritonitis con cultivos negativos por encima de un 50%, lo cual implica que realmente no se sabe lo que se está consiguiendo con el tratamiento, y por lo tanto hay que procurar mejorar esto y eliminar el problema.

En la misma revista en la que fueron publicadas las recomendaciones, también hay un artículo de Freltas y Gokal, que trata de la mejora de los resultados del diagnóstico, y recomiendan que cuando se presenta una diálisis turbia, no se debe tomar solamente una muestra pequeña... ¡no! Hay que tomar muestras mayores y se tienen que centrifugar o filtrar para poder concentrar el material, y entonces de la diálisis concentrada hay que llevar a cabo estos cultivos que son de una calidad mucho, mucho mayor, y por lo tanto hay más posibilidades de obtener resultados positivos en comparación a la toma de muestras pequeñas. También hay que hacer cultivos de sangre, cultivos... hay que hacer un recuento dividido de células sanguíneas. La concentración de las muestras es muy importante en el proceso de manipulación de las mismas.

Y el objetivo que se ha formulado en estos protocolos es que la peritonitis con cultivo negativo no debería darse en más del 20% de los casos, lo cual es muy realista. Debería ser menor; es más, lo puede ser.

Por ejemplo, cuando realizamos pruebas adicionales, no sólo concentraciones, pero además lisis de leucocitos añadiéndoles Tween-80, se debe utilizar una aguja para microorganismos lipofílicos, y cuando está indicado, medios y condiciones especiales. Se puede mejorar.

Quiero citar un dato del centro médico académico en Ámsterdam, donde tenemos un índice de cultivos negativos de peritonitis de hasta un 5%.Creo que eso se puede alcanzar, pero como mínimo el 20%, y eso se puede definir como objetivo.

Es probable que podamos definir otros objetivos, dada la incidencia de peritonitis

y podemos hacer algo al respecto. Actualmente tenemos la capacidad de prevenir la peritonitis. Se puede hacer una cateterización óptima por un médico dedicado y también un óptimo cuidado post-operativo. Existe una profilaxis con antibióticos para los protocolos, como también para la cateterización, que son de mucha ayuda. Se puede tratar el punto de salida. También es de mucha importancia que podemos mejorar la formación y la supervisión. Hemos de saber lo que está ocurriendo.

Y con todas estas medidas, vendrán... y creo que estas imágenes están en muchos de los centros, los índices de peritonitis han bajado en los últimos años, como también lo han hecho las infecciones del punto de salida en cateterizaciones. De forma que la mejora es realmente posible. Y esto se debe a que hacemos lo mejor que podemos, y podemos aprender los unos de los otros

Por ejemplo, este artículo sobre las mejores prácticas demostradas; lean la literatura; intercambien ideas con sus compañeros; y así podremos mejorar el índice de incidencia de la peritonitis.

Y de esta forma se ha definido en la recomendación, que el índice de peritonitis debería ser inferior a un caso cada 18 meses. Este objetivo se puede conseguir. Existen centros que tienen sólo un caso cada cinco años, y otros que tienen un caso cada 10 años, de forma que es muy realista. Se trata de una meta mínima, y una vez se haya alcanzado, se debería marcar la meta a un índice más bajo, o podríamos decir más alto. Para obtener una mejora continua en los resultados del tratamiento, se debe apuntar siempre a objetivos más altos.

De forma que esto es realista, y podemos mirar más allá. Por ejemplo, quizá incluso podemos fijar objetivos para las infecciones en el punto de salida, y eso también se está comentando.

Y una infección en el punto de salida hoy en día se define como un drenaje purulento en el punto de salida como síntoma de infecciones. Puede, o no, haber eritema, pero sabemos que a veces no hay drenaje purulento, aunque haya rubor y algo de dolor, y el paciente lo más seguro tiene peritonitis. Por lo tanto, esta definición carece de utilidad.

Por ejemplo, cuando miramos aquí, todo son infecciones en el punto de salida, pero aquí no tenemos orina turbia aunque sí tenemos la sensación de que existe una infección en el punto de salida.

De forma que en las recomendaciones también existe un intento de mejorar las definiciones que se han tomado de los pediatras y aquí tienen los criterios clínicos, y los puntos indican si están presentes o no, y donde la escala supera los cuatro criterios, esto indica la existencia de una infección en el punto de salida. No obstante, si existe drenaje purulento, hay una infección en el punto de salida de todas formas. Queda claro que lo importante ahora es que en un futuro todos usemos las mismas definiciones y, con un mejor conocimiento de lo que ocurre, podamos alcanzar los objetivos, pero deberíamos saber exactamente de lo que estamos hablando ahora.

Y ahora, en conclusión, hablemos de la mortalidad, que es otro objetivo potencial.

Todos sabemos que el tratamiento adecuado de la peritonitis, como la extracción a tiempo de catéter y la concienciación de las complicaciones clínicas, dan una reducción de las tasas de mortalidad. De forma que puede ser un buen objetivo.

Pero ello nos fuerza, por supuesto, a tener una definición de la muerte relacionada con la peritonitis, porque el paciente puede morir de un infarto cardíaco justo después de haber sufrido esta enfermedad. De forma que en estas recomendaciones se describe la muerte por peritonitis en el caso de un paciente con peritonitis activa o, por otro lado, ingresado con peritonitis o cuando la muerte ocurre a las dos semanas del episodio. Ésta es la definición actual de la muerte en relación con la peritonitis.

No obstante sabemos que en muchos casos, la muerte de más del 40% de los pacientes con peritonitis se debe a un evento cardiovascular. Esto significa que una población con un riesgo alto de patología cardíaca (pacientes mayores o pacientes con problemas del corazón, que llevan más tiempo con una diálisis, etc.) tiene más probabilidades de morir de peritonitis en comparación con otras poblaciones, de forma que realmente es algo que depende mucho de cada caso.

Resumamos. Objetivos candidatos para mejorar el resultado: El diagnóstico. La peritonitis con cultivo negativo inferior al 20%. Sí, debería ser incluso inferior. La incidencia de peritonitis inferior al 0,7 anual, lo cual significa menos de un caso en 18 meses. Sí, debería ser definitivamente mucho más inferior. Las infecciones en el punto de salida, aún no. Antes de nada deberíamos saber de lo que estamos hablando, acumular más experiencia, implementar más supervisión y posteriormente establecer definiciones. Personalmente, creo que la mortalidad relacionada con la infección nunca será un objetivo, porque depende de otros muchos factores causales.

Ahora, hay que definir un conjunto concreto de indicadores de calidad para conseguir mejores resultados en la diálisis que estén basados en protocolos bien fundamentados en la evidencia. Tienen que ser útiles y definidos con precisión. Estos indicadores de calidad deben ser medidos y deben proporcionar un nivel específico, y esto es muy importante; vosotros sabéis lo que ocurre en vuestros hospitales. También, a nivel nacional e internacional, para poder comparar resultados y mejorar el rendimiento global. Para ello, resulta muy importante tener grandes bases de datos; de otra forma, sería imposible comparar los resultados.

Probablemente ya sabéis que los pediatras tienen una página web dedicada a la peritonitis que ha sido de gran ayuda en su análisis de los resultados de los índices de incidencia, pero también en el análisis de los resultados de tratamiento.

Y probablemente deberíamos tener como objetivo la creación de una base de datos internacional dedicada al peritoneo en poblaciones adultas. Esto simplemente lo comento con vosotros. Gracias por vuestra atención.