las tres ediciones que se hizo de este curso, las dos ediciones anteriores contaron con la participación de un nefrólogo eminente, que era el doctor Ayus. Esta vez no. Es decir, los que vamos a estar llevando el curso no somos eminencias mundiales. Yo, mis publicaciones en New England, son cero. Mis publicaciones en la Circulation son tres. Mis publicaciones en Circulation Research son cinco. Pero mis publicaciones en el Llama son menos uno, y las del doctor Alcázar por ahí. Entonces, ahora os voy a explicar un poco. Entonces vosotros decís ¿y por qué dais vosotros el curso? Esa es la cuestión, eso es lo que me pregunto yo también. El curso va de la..., esto es la composición del cuerpo humano. Ya la estoy empezando..., bien, a ver, ahora otra vez, ¿el puntero es éste? A ver. Vale. Éste es el puntero. La composición del cuerpo humano es ésta. El cuerpo humano, el 65 por ciento del cuerpo humano es oxígeno, después carbono es 18 por ciento, hidrógeno el 10 por ciento, nitrógeno el 3 por ciento, calcio el 2 por ciento, menos mal que va a venir Mariano Rodríguez y va a hablar de este 2 por ciento mañana. Otros elementos son el resto del 2 por ciento, de los cuáles el sodio, el potasio y todas esas cosas, son no sé qué, debe ser el 0.1 por ciento, o sea, que el curso ese va de ese por ciento.

Entonces, el asunto es ¿para qué los nefrólogos tenemos que saber medio interno? Esta es la primera pregunta que nos tenemos que hacer, porqué tenemos que saber el medio interno. Pues la primera opción es que podemos no tener porqué saber medio interno. ¿Para qué nos sirve saber medio interno? Pues el medio interno nos coloca en el centro del hospital, eso es una cosa que para mí es importante, y en mi experiencia personal creo que eso pues nos da muchísimo juego si queremos tener juego. Después, nos da una herramienta de intervención general en casi todas las especialidades, o sea, podemos meter cuchara en todo y mojar el pan en todas las salsas que nos de la gana. Eso hay quién le gusta hacerlo, a mí por lo menos me gusta. Pero ¿para qué? Dice, no es para trabajar menos, es para trabajar más. Está claro que si tú sabes de medio interno estás perdido, trabajas más, porque si no se fían, y si no creen que les vale de algo no te llaman. O sea, si los internistas creen que se arreglan ellos solitos con una hiponatremia, pues no te llaman. Entonces si a ti te gusta ser un nefrólogo de la poltrona, mejor no sepas nada de medio interno. Entonces, esto es así. Y si a ti te gusta ser un nefrólogo de la trinchera, que esté en el centro del combate y que haga las cosas, etc., pues tienes que saber un montón de medio interno. También para descargar nuestro trabajo que es parte de la monotonía ligada a los enfermos crónicos. El cáncer, digamos una palabra dura, la cruz de nuestra especialidad, otra palabra dura, es..., son los enfermos crónicos, es decir, lo duro para nosotros es la diálisis, la diálisis, la diálisis. Es decir, cómo hacemos, cómo se hace para aguantar. Yo terminé la residencia en 1984, y todavía estoy vivo, o más o menos, y llevo una unidad de diálisis desde 1989 sin parar, y voy aguantando, pero ¿cómo voy aguantando? Y voy aguantando porque hago otras cosas, porque si no hiciera otras cosas no podría haber aguantado, muy difícil aguantar. Es decir, los enfermos de diálisis, excepto que pases totalmente de ellos, que hay muchos nefrólogos que hacen eso, pasan, pues todo depende. Esto sirve para descargar nuestro trabajo de parte de esa monotonía. Los electrolitos y toda esta historia son muy, muy, muy entretenidos, muy entretenidos. También sirve para resolver problemas de los pacientes de un modo que sólo los nefrólogos sabemos hacerlo. Yo esto lo puedo decir aquí, puesto que estamos en familia, o en algo parecido, o sea, nadie, nadie es capaz de resolver estos problemas como nosotros. Ellos no entienden, no entienden. Luego voy a poner alguna diapositiva dedicada a qué forma no entiende cada una de las especialidades, porque no todas las especialidades (se va el micrófono unos segundos) manera muy especial, y para hacerse prácticos en el uso de herramientas clásicas nuestra especialidad, la nefrología empezó en médicos interesados en eso, electrolitos, es decir, la nefrología tiene dos vertientes, tiene la vertiente de la diálisis, que ya sabéis que empezó durante la guerra mundial, con Kolf, el fracaso renal agudo, que tengo por ahí. Si tuviéramos tiempo, si tuviéramos tiempo y ganas, y alguno se quiere quedar en alguna sobremesa, he traído el trabajo original de Be Waters, de cuándo los bombardeos de Londres, de los fracasos renales por radomiolisis durante los bombardeos de Londres, que es un trabajo absolutamente apasionante, hecho con cuatro enfermas, con cuatro chicas jóvenes que les cayó una casa encima y lo que les pasó. Ellos se dieron cuenta de lo que era la radomiolisis. Eso es la nefrología. Para el que le guste la nefrología. A mí me encanta la nefrología. A mí la nefrología me ayudó muchísimo a vivir, de hecho la nefrología me ayuda a vivir. Entonces, espero que a vosotros también os ayude a vivir. Uno tiene que buscarse entonces un entretenimiento que dure mucho tiempo, porque si no, malo.

¿Cuáles son objetivos no formales de la docencia en medicina? uno se plantea cuáles son los objetivos de la docencia de la medicina, vamos a lo grande. Para mí, los objetivos formales de la docencia de la medicina por supuesto es que aprendáis la anatomía, la fisiología, la histología, etc., etc., los objetivos no formales de la docencia de la medicina, son crear una fuente permanente de interés y de capacidad de hacerse preguntas, que a ser posible dura toda la vida. Eso es lo que te protege de ciertas cosas, entre otras protege tus coronarias. Luego generar mecanismos anti-quemazón, el bone out sindrom. Yo lo que más me molesta en un médico es que esté quemado. Los médicos quemados se tienen que ir, para mi modo de vivir, para mi modo de vivir se tienen que ir. Los médicos quemados no pueden estar en un hospital terciario, se tienen que ir de un hospital terciario. Desgraciadamente en muchos hospitales terciarios tenemos médicos quemados, son insoportables. Yo por mí los aniquilaba a todos. Y lo digo en serio, podéis disentir de lo que queráis. Yo no tengo pelos en la lengua. O sea, yo creo que los médicos quemados se tienen que ir a un sitio donde vivan cómodamente, se puedan ir a jugar al golf a las dos de la tarde, y hagan lo que quieran, pero no pueden estar, un médico quemado no puede estar llevando una unidad de trasplante por ejemplo, porque está jorobando a sus enfermos. Un médico quemado no puede estar llevando una unidad de diálisis porque está jorobando a sus enfermos. Un médico quemado no puede ver las interconsultas de un hospital porque las ve a desgana, ve mal a los enfermos y no puede estar ahí. Eso es así, es como un cobarde, no puede ser el jefe de un pelotón en la ofensiva durante una guerra, un cobarde no puede ser un jefe de un pelotón en la ofensiva de una guerra. Para eso hay que poner a un señor valiente. A un cobarde hay que ponerle a hacer otra cosa, no es que haya que matar al cobarde, pero el cobarde sirve para otra cosa. Sabéis que gran parte de la inteligencia de las organizaciones está en eso, uno elige. Hay cosas, por ejemplo, y eso es cierto, y vamos a hablar de los cobardes, si yo quiero, yo soy un general, quiero que un sitio del frente se rompa, pongo a un cobarde de comandante, porque sé que entonces el enemigo va a romper el frente en ese sentido, en ese lugar, porque el jefe de ese pelotón se va a asustar y va a retroceder, y yo voy a conseguir que el enemigo se meta donde yo quiero que se meta. Ese es un truco, es un truco que usan los militares inteligentes para conseguir meter a los enemigos en el sitio donde los quieren meter, ponen a un cobarde de jefe de una zona, pero eso en los hospitales es muy peligroso, muy peligroso. Por último hay que revalorizar la profesión antes los demás y ante nosotros mismos. La profesión médica ha sido desvalorizada durante muchos años por muchos intereses, de los medios de difusión, de la clase política, etc., pero han conseguido que a veces nos desvaloricemos nosotros mismos. Nosotros perdimos la gloria de ser médicos. Es una cosa que yo jamás quiero aceptar que uno de nosotros pierda. En esto se basa este curso. Este curso es un poquito así, es decir, la medicina no es la zapatería. Yo siento si alguno es hijo de zapatero, yo soy hijo de un tipógrafo, o sea, yo no soy hijo de un dueño de una cadena de hostelería, pero en cualquier profesión puede haber un gran nivel de dignidad, pues en la medicina en gran medida de eso, mucha gente lo ha convertido esto en un oficio y ha perdido un poquito el sentido trascendente que tenía la profesión. No se resaltan los valores vitales de la profesión, se han perdido muchos de los valores vocacionales y también se ha perdido mucho de la medicina como ciencia. Entonces yo eso es lo que creo que tenemos que defender, todos esos aspectos se tienen que defender. ¿Cómo puede salir este curso? Ahora vamos a hablar de ello. El otro día hubo en el Ministerio de Sanidad, una reunión, otra cosa que os voy a decir, los tiempos los hemos respetado a la hora de empezar, luego no vamos a respetar un pepino. Es decir, el curso, el curso éste no va a respetar absolutamente nada, entre otras cosas no va a respetar vuestra intimidad personal por ejemplo, a la hora de querer esconderos y no querer contestar una pregunta, por ejemplo, ese tipo de cosas no van a ser respetadas. Van a ser absolutamente no respetadas. Yo lo siento por vosotros, pero eso es bueno, eso es muy bueno para vosotros. Entonces, digo que no vamos a respetar los tiempos por lo siguiente. Las sesiones de casos ¿cómo van a ser? Ahora voy a hablar de ello. Las sesiones de casos, nosotros tenemos previsto por ejemplo, poner en algunas sesiones, 9-10 casos, pero si discutimos uno y ese caso es interesante, y todo el mundo se enrolla bien a discutir ese caso, y de ahí sale, discutiremos uno, no hay ninguna obligación, no tenemos ningún programa prefijado para hacer. Si la sesión es aburrida, la terminamos una hora antes y nos vamos a tomar una caña, porque a mí no me interesan las sesiones, si veo la cara por aquí y veo que no os interesa nada de lo que estamos hablando, yo perder mi tiempo no me interesa, no me interesa. Yo a vosotros no os conozco de nada, perder el tiempo con gente que no conozco de nada ¿para qué? Pero eso es así, entonces esto es así. Entonces si vosotros queréis jugar, jugaremos, pero si no queréis jugar, el curso será un muermo absoluto. El primer curso fue muy bueno, fue muy bueno, el segundo no fue tan bueno, el segundo tuvo algunos problemas. Yo no sé cómo va a ser éste, para mí cada curso nuevo es..., yo creo que es indispensable que sepáis electrolitos, pero depende de vosotros, no depende de nosotros. Nosotros somos excelentes, somos excelentes, somos unos profesores buenísimos, eso ya lo vais a poder ir comprando. Ahora bien, nuestra abuela por supuesto murió hace mucho tiempo, mucho, mucho. La mía ya ni sé dónde está.

Entonces, ¿qué pasó el otro día en el Ministerio? En el Ministerio se dio una sesión de tutores, de esto no sé si sabéis algo, saben algo los residentes de La Concha, porque yo les presenté más o menos lo que nos mostraron, se dio una sesión para los tutores de nefrología de toda España, y estaba el subsecretario que estaba redactando el proyecto de ley de lo que va a ser la especialidad, que de hecho está redactado, si en algún momento alguien tiene interés en hablar de eso, pues se puede comentar, etc. Hay cosas nuevas, por ejemplo que la especialidad va a durar cinco años y cosas por el estilo. Eso no sé si lo sabéis y todo eso, pero bueno, son cosas que si a alguno le interesa comentar, eso se puede comentar, no tiene nada que ver con el curso éste. Pero lo que sí nos dimos cuenta es que no está definido qué nefrólogo se debe formar. Esto lo hemos comentado en alguna ocasión con el doctor Alcázar, nadie sabe en este momento qué nefrólogo se debe formas. Hay gente que dice, tenemos que formar, necesitamos nefrólogos para clubes de diálisis, entonces para qué les queremos enseñar otra cosa, para qué queremos que sepan de trasplante, para qué un señor que va a estar en un club de diálisis leyendo el periódico, pero yo con eso sostengo que lo que se puede hacer es poner abogados en paro y que pongan doctor Fulano y ya está, para los clubes de diálisis. Quiero decir, que todo depende de la visión que uno tenga. Yo no tengo esa visión. Yo creo que el nefrólogo tiene que saber de todo, tiene que saber de todo y cuánto más sepa menor. ¿Dónde está el problema? El mercado laboral nefrológico no es libre, y vamos a hablar las cosas como son. Es decir, ¿aquí cómo te colocas? Te colocas porque conoces a alguien, te colocas porque estás en un hospital, te colocas porque hay endogamia, no te colocas porque seas el mejor. O sea, suponte que seas el mejor, suponte que seas muy decollante, suponte que seas excepcional, ¿tú crees que por eso te vas a conseguir la mejor plaza que hay en España? No madre. Entonces el mercado está enviciado. En otros sitios del mundo que tienen otros defectos, eso no ocurre. Quiero decir, dónde se busca, yo quiero al señor que más sepa IGA, porque quiero que se desarrolle mucho la nefropatía IGA en mi servicio, se busca en todo el país a la persona que más sepa de IGA, y si hay un señor que está capacitado en IGA, etc., etc., ese se lleva el gato al agua. En España eso no ocurre, en España eso no ocurre, en España pues tú te vas quedando en el servicio, si te llevas bien con los demás, eres más o menos estudioso, pues te acabas quedando con una plaza, si además tienes la suerte de que cruce, en el momento que tú acabaste, una plaza por el medio. La formación es muy diferente según los hospitales. O sea, los hospitales, la formación es muy diferente según los hospitales, o sea, que es muy desigual. Eso es la otra cosa que se ha visto. Es decir, es completamente desigual, lo que se aprende en un hospital y en otro es completamente desigual. Doctor Alexandru buenas tardes. No es que te quiera poner en evidencia, ¿cómo te va? Lo más crítico, la propia especialidad y la Administración del Estado, tampoco tienen definidos sus objetivos con suficiente claridad. O sea, en buena medida lo que se va haciendo es subsidiario de los incentivos que vienen de la industria. Es decir, en alguna medida ¿qué es lo que se les enseña a los nefrólogos?, pues lo que la industria esponsoriza. Esto es una de las cosas que hoy hemos estado hablando durante la comida. A los electrolitos no les esponsoriza nadie, como no los esponsorizada agua Lozoya o una fábrica de sal, o unas salinas, o una cosa por el estilo, quién los va a..., porque no sé, fabricantes de potasio no hay, entonces, un ejemplo claro de esto ¿cuál es?, que cada vez hay más ignorancia de la fisiología y de la fisiopatología. Es decir, porque no te sirve para absolutamente nada. ¿Para qué te sirve saber fisiología? Yo pregunto, ¿para qué sirve saber fisiología, a quién le sirve saber fisiología renal? Yo sé fisiología renal porque me dio la gana de aprender fisiología renal, pero si no hubiera sabido un pepino de fisiología renal, hubiera sido exactamente lo mismo, porque mi destino no vino marcado por eso. Yo me saqué una plaza de chiripa porque un tipo renunció a la plaza, porque el jefe se la quería dar a él y no me la quería dar a mí, pero como el otro renunció me la dio a mí porque no le quedaba más remedio. Así yo soy adjunto de La Concha, lo juro, esa es la realidad. Yo soy adjunto de La Concha porque me tocó de rebote, y ya está. Entonces, yo para qué, si yo no hubiera sabido nada de fisiología pues me la hubieran dado igual porque no había nadie en ese momento que la pudiera coger.

¿y éste quién es? Ala, otra vez, es que no sé si lo habíais visto, esta es la composición del cuerpo humano, el 65 por ciento es oxígeno, por algún sitio tengo que salir. ¿Quién era éste? ¿Alguien sabe quién era éste?, lo pone abajo ahora, os lo he puesto porque como nunca nadie sabe quién era éste. Éste lo tenéis en la tapa del libro, yo insistí mucho en poner a este señor en la tapa del libro, y entonces la mayor parte de la gente me dijeron: quién es el calvo éste que está en la tapa del libro, entonces yo siempre digo que es el doctor Ayus, pero eso me ha generado una profunda enemistad con el doctor Ayus. Entonces ¿por qué he puesto esto? Esto porque Claude Bernard es un señor que vivió antes del premio Nóbel. Claude Bernard se murió en mil ochocientos sesenta y pico. Claude Bernard era un señor que empezó su vida siendo estudiante de teatro, escribía obras de teatro, lo que le gustaba era escribir obras de teatro, a él la medicina le importaba un pepino, pero después se dio cuenta de que escribiendo obras de teatro, las mandó a varios, y le dijeron, mira Claude, mejor dedícate a otra cosa. Entonces Claude Bernard se dedicó a la medicina por suerte, se dedicó a la fisiología. Era una persona extremadamente lista, Claude Bernard, por alguno de los descubrimientos que tiene, yo creo, por ejemplo Pasteur, yo he calculado que si hubiera vivido en la época de los premios Nóbel tendría tres, por lo menos tres, porque hizo tres descubrimientos absolutamente trascendentales. Claude Bernard tendría por lo menos dos, por lo menos dos. No hay ningún ser humano que tenga dos premios Nóbel en medicina y fisiología, ninguno. Sabéis que hay dos personas que tienen más de un premio Nóbel, una de ellas es una mujer, que es Marie Curie, que tiene un premio Nóbel de física y uno de química. Pero no hay nadie que tenga dos premios Nóbel de medicina y fisiología. Claude Bernard hubiera tenido dos, como mínimo, pero dos seguro. Yo, lo que pongo a este señor, yo cara de listo sí le veo, o por lo menos para la foto la puso. Entonces lo que me interesa es el espíritu con el que él pensaba, porque en el tema de los electrolitos las cosas no son muy difíciles, o sea, no hay que ser un iluminado para esto. Aquí pone, hay conejos carnívoros y a qué se dedican los conejos, que faltaría ahí, los fines de semana. Son dos preguntas, que ¿y éste qué quiere decir? Claude Bernard, no sé si esto lo sabéis, esto me lo enseñó mi hija, porque lo tenía yo en unos apuntes de medicina, y luego yo lo estuve estudiando un poquito más a ver qué lo que pasaba. Claude Bernard llegó, empezó a llegar algún lunes al laboratorio y él, que le daba de comer a los conejos, le decía, oiga don Claude, supongo que le diría así, le diría don Claude, los conejos los lunes tienen la orina clara. Ya estamos empezando el curso, el curso empieza aquí. Los conejos los lunes tienen la orina clara, y los lunes por la tarde, los martes, los miércoles, los jueves, los viernes y los sábados, tienen la orina turbia, ¿por qué pasa esto don Claude? Usted que sabe tanto. Y Claude Bernard dijo, pues yo no sé porqué pasa esto. ¿Por qué pasa eso? ¿Vosotros por qué creéis que pasa eso? Ya empezó la guerra. Claude Bernard descubrió una cosa interesante con esto. Claude Bernard, el tipo dijo, el tipo hizo una relación y dijo, él tenía muchos perros ahí, y dijo, lo que pasa es que los conejos, él pensó de esta manera, dijo, los conejos los lunes tienen la orina igual que los perros, porque los perros tienen la orina clara. ¿Vosotros tenéis perros, cuántos tenéis perros? ¿Habéis visto alguna vez la meada de los perros?, no cuando está en la calle, no cuando el perro se pone ahí y mea, sino si alguna vez habéis visto. Pues es clara. La meada de los perros es clara, los perros orinan claro. Entonces él dijo, los perros, y otros animales que tenemos carnívoros, otros animales que tenemos carnívoros, tienen orina clara, mientras que los conejos que no son carnívoros, tienen orina turbia. Eso es lo que pensó Claude Bernard. Pero Claude Bernard dijo, pero los conejos no comen carne, no comen carne. Entonces porqué van a tener la orina parecida a los perros, si no comen lo mismo que los perros. Entonces cogió al que le daba de comer a los perros y le dijo, vamos a ver, tú el viernes a la noche ¿le das de comer a los conejos? Y dijo, no, la verdad es que la mitad de los días no. Le dijo, la verdad es que la mitad de los días me voy por ahí a tomar unos vinos con mis amigos, y no les doy de comer, les dejo sin comer. ¿Qué pasaba? Los conejos se comían ellos mismos. Los conejos no se comían, no es que un conejo se comía al conejo de al lado. Los conejos se comían sus propias proteínas, es decir, los conejos lo que hacían era catabolismo proteico. ¿Qué descubrió Claude Bernard con esto? Claude Bernard con esto, a ver, funciona por Dios, descubrió el metabolismo intermediario, sólo con esa observación. En 1860 y pico, cuando esto lo descubrió Claude Bernard no se sabía que había metabolismo intermediario, nadie sabía que los glúcidos se podían convertir en grasas y que las grasas se podían convertir en proteínas, que las proteínas se podían convertir en glúcidos y viceversa. Claude Bernard observando la orina turbia de los conejos, descubrió el metabolismo intermediario. Eso es un premio Nóbel. Después estudiado bien estudiado, quiero decir, eso es la releche. Eso es un descubrimiento que cambió totalmente la historia de la bioquímica. Todo el libro de Leninger, depende de esa observación de Claude Bernard, de esa, sólo de eso. Para eso qué había que saber, qué había que estudiar, un pepino, no había que estudiar nada, lo único que había que hacer era estar despierto, que era lo que estaba Claude Bernard. Lo único que había que tener era los ojos abiertos. De eso va este curso. El curso lo que os enseña es a lo que hay que mirar. Eso es lo que os enseña el curso. Lo que tenéis que aprender es a qué es lo que tenéis que mirar, el resto es fácil, no tenéis que leer muchos libros, lo que hay que saber es ver.

En los trastornos del medio interno esto son unas reglas generales, que yo más o menos pongo como una especie de decálogo que tiene unos 108 puntos. No pretender modificar en un minuto lo que llevó días para trastornarse. Eso es lo primero que no hay que hacer. O sea, si algo cambió, tardó, un cuerpo humano tardó muchos días en cambiar algo, por ejemplo un sodio, no pretendáis modificarlo en media hora, porque entonces la vais a jorobar, tenéis que respetar los equilibrios del organismo. Lo contrario no hay que fallar cuando es indispensable que algo cambie en poco tiempo. Ejemplo, veo a un señor con 4 de bicarbonato y no voy a decir, no, pero es que a lo mejor esto es crónico, voy a esperar un poquito, me voy a tomar un par de horitas para ver..., y dentro de un par de horitas ya sabes lo que pasó. Hay que identificar cuándo un dato analítico es crítico en términos vitales, es decir, cuándo hay un dato analítico que me dice, cuidado, que se te viene encima todo, por lo tanto tienes que ser muy rápido a la hora de actuar, este dato es crítico, este no es crítico, en los casos que vamos a ver, vamos a ver enfermos que tienen datos críticos, pero uno tiene que tener el ojo entrenado para saber cuándo ese dato es crítico. Siempre hay que hacer un diagnóstico diferencial, un juicio clínico y un plan, y dejarlo por escrito en lo posible. En los temas de equilibrio del medio interno, un plan implica siempre que sea elegido siempre de forma racional la magnitud de la corrección que se quiere conseguir y el tiempo para alcanzarla. ¿Qué quiere decir toda esta jerga? Lo que quiere decir es lo siguiente. Si yo le quiero corregir el sodio a alguien, tengo que decir hasta dónde se lo tengo que corregir, cuánto le voy a dar, en cuánto tiempo lo voy a hacer, y tengo que explicarle al pardillo que viene después que yo, porqué lo quiero hacer de esa manera, porque si no, el otro va a hacer otra cosa. Entonces es fundamental que uno diga, me voy a hacer un plan, si voy a corregir el bicarbonato lo voy a corregir hasta este punto, no más allá de este punto, porque si me paso, si me paso, estoy haciendo lo que no quiero hacer, por eso el que hace un plan, es mejor que el que no lo hace. Por más que seáis muy expertos, por más que seáis muy expertos. Yo cuento sólo una anécdota. Yo puedo contar unas cuántas batallitas. Voy a contaros una muy cortita. En una época yo trabajaba en un laboratorio, fuera de España, y tenía una técnica, una señora que era una química, que se llamaba Fibi Chai, era una china. Era la hija de un general de Chang Kai Chec. Era una exiliada de Taiwan que se había ido a vivir a los Estados Unidos. Esta señora era una química, y ella preparaba, ella me preparaba los tampones. Ella era licenciada en químicas, no era una técnica normal de laboratorio. Cada vez que preparaba los tampones ponía, por ejemplo para preparar un cloruro de sodio al 0.9 por ciento, ponía cloruro de sodio, tantos gramos agua, tantos mililitros. Y yo le decía, Fibi, pero si esto lo has preparado 890.000 veces, porqué lo vuelves a escribir y lo vuelves a poner. Dice, porque yo no me equivoco nunca, porque así no me equivoco nunca. Efectivamente, no se equivocaba nunca. Yo le podía pedir que me preparara el tampón más estrambótico del mundo, la cosa más rara, no se equivocaba jamás, no se equivocaba al miligramo, pero cuando tenía que preparar cloruro de sodio 0.9 por ciento, también hacía lo mismo, porque no se equivocaba nunca. Eso es lo que uno tiene que hacer. Uno lo que tiene que hacer, y el enfermo lo que espera de uno, es que no te equivoques nunca. Nosotros en ese sentido, nos parecemos al piloto de un avión trasatlántico. Un piloto de un avión trasatlántico no puede decir, no, es que me equivoqué un poquito nada más. No, no, no, un piloto de un avión trasatlántico no se puede equivocar nada, cero se puede equivocar. Nosotros somos iguales. La diferencia que a él se le mueren 465 personas, pero a nosotros se nos muere una, pero vete a preguntarle al que se te murió lo que opina él de eso. Esta charla es una lata, pero bueno.

No se trata de corregir a valores normales, sino a valores seguros. Esta es otra cosa. No hay que pretender normalizar nada. Lo que uno tiene que decir y por eso viene lo de los objetivos, tiene que decir, cuál es el valor seguro para este enfermo. A mí no me interesa normalizar el bicarbonato a 24, a mí los valores normales me dan igual. Yo quiero decir, cuánto bicarbonato necesita este enfermo para estar seguro y para no correr peligro, lo demás ya no importa, lo demás ya me puedo tomar tiempo, pero yo necesito saber cuánto tengo que hacer para que no corra peligro en el próximo rato. Fórmulas. Esta es la nemesis de todos nosotros. Las fórmulas no hay que recordar ninguna. Yo, en principio, lo que siempre planteo es que las fórmulas se las tiene que deducir uno, uno mismo, tratar de utilizar la menor cantidad de fórmulas posibles de las prehechas. Eso es como para hacer espaguetis con tomate. Uno se lo hace como le gusta a uno, pero hay recetas, dentro de una receta más o menos lo haces, pero tú haces lo que te parece más o menos a ti, y siempre lo haces parecido, pues eso es lo que tienes que hacer. Entonces, las fórmulas hay que recordarlas razonadamente, sólo unas poquitas. Esto era lo del oxígeno. Yo creo que con eso. Es que esto es un Cristo ¿eh? Ahora salió pequeñito ¿verdad? Se me está moviendo totalmente para todos los sitios, he mostrado el perro, todo les he mostrado. ¿Y ahora cómo lo hago grande Roberto? Calla, calla, calla, que era para engañarte. Bueno, entonces, recordar razonadamente sólo unas pocas que valen para marcar la situación, saber hacer algunos cálculos simples que se recuerdan sin necesidad de recurrir a apuntes. Esto es lo que hay que hacer. Los chuletarios no valen para nada, porque el chuletario cuando lo necesitas no lo encuentras, te lo olvidaste en la habitación, te llamaron de urgencias y te lo dejaste arriba, etc. Entonces, el chuletario, el único chuletario que vale es lo que te acuerdas. En medicina esto es la otra cosa, lo único que vale, y esto yo después de muchos años de trabajar de médico, lo único que vale es lo que te acuerdas, lo demás no vale para nada. Después puedes mirar algo en el ______ line, etc., pero para resolver digamos las cosas, lo único que vale es lo que te acuerdas. Luego pensar que todo siempre tiende a estar equilibrado, lo intra con lo extracelular, las cargas positivas con las negativas. Esto es importante, esto es importante, porque luego lo vamos a ir viendo durante el curso que eso es así. Y después esto es un peñazo, pero hacer balance de entradas y salidas, lleva tiempo pero compensa. No se puede manejar un síndrome edematoso sin hacer balances, cierra siempre por arriba o por abajo. Esto es así, o sea, hacer balances es un castigo, a todos nos ha molestado hacer balances, yo en los últimos tiempos he visto que en las UVI se ha perdido se ha perdido la costumbre de hacer balances. Pésimo problema. Pésimo error, porque uno tiene que saber, si le llevan a ver a una persona que tiene un edema, tiene que saber si tiene 20 kilos de más o si tiene 10, no es lo mismo lo que va a hacer, no es lo mismo porque el ritmo con el que se va corrigiendo, lo que va a pasar, etc., no es lo mismo si tiene 20 o si tiene 10. Si nadie le ha hecho un balance, el enfermo está perdido, está perdido, no hay forma de corregirlo.

En la fisiopatología del medio interno, más que valores normales hay valores esperables o apropiados, no hay valores normales, o sea, qué valor puedo esperar yo, yo puedo esperar un valor, pero no tengo porqué pensar en cuál es el valor normal. Siempre considerar la normalidad de los datos de laboratorio dentro de un contexto, así y aquí hay una frase un poco estrambótica, hay valores cuya anormalidad consiste en ser normales cuando deberían haberse modificado adaptativamente. Ejemplo típico. Una persona que tiene una acidosis con un pH de 7, un bicarbonato de 4 y un potasio de 3.5. Esa persona ¿cómo está? Horriblemente hipopotasémica. Tiene un potasio normal, por supuesto, 3.5 es un potasio normal, ¿cómo está desde el punto de vista del potasio? Horriblemente hipopotasémico. Sin embargo el valor es normal. Entonces yo lo que tengo que pensar es qué valor tengo que esperar, no cuál es el valor normal. Siempre hay que elegir bien el nivel del diagnóstico, usar las mínimas herramientas, y siempre valorar riesgos y beneficios. Si se resuelve un problema por el camino más largo, no está mal pero no es lo mismo. Esto es así, nuestros hospitales están pésimamente acostumbrados. O sea, si yo diagnostico a un señor haciéndole cinco escáneres, estoy haciendo muy mala medicina, por más que le diagnostique, por más que le diagnostique. Y esto es como los jugadores de fútbol. Es decir, si yo hago un gol después de 400 jugadas, de que me la pusieron la pelota ahí al lado para que patee, etc., me la pusieron al lado de la portería y hago el gol, eso no tiene ningún mérito, lo que tiene mérito es si yo hago realmente una muy buena jugada y acabo pateando a portería y hago el gol. Esa es la cuestión. O sea, si yo hago algo de calidad. Lo que se espera que hagáis algo de calidad. Desgraciadamente y vuelvo al principio del principio, nuestro sistema no te incentiva a que tengas calidad, no te incentiva. O sea, si tú eres malo o bueno, el sistema no te va ni a sancionar ni a premiar. Vosotros os dais cuenta de esto, es decir, un nefrólogo, y yo tengo experiencia de lo que ha pasado en estos cursos en años anteriores, lo voy a decir mucho más grave, una persona puede terminar un R4 de una residencia, sin saber leer un electrocardiograma, que no pasa nada, que no pasa absolutamente nada. Yo no conozco a ningún gerente, excepto alguna rarísima excepción, que te pregunte si a ti se te mueren más los enfermos que al del hospital de al lado. Nadie te lo va a preguntar. Los gerentes te van a preguntar cuántos escáneres pediste, cuántos son tus días de estancia media, y otro tipo de cosas, que nosotros, nosotros tenemos que luchar contra ello. Somos nosotros los que tenemos, por eso yo os puse una diapositiva donde hablaba de la dignidad de la profesión y de lo que uno se valora. Somos nosotros los que tenemos que luchar contra eso. Yo no acepto eso. A mí lo único que me importa, lo único que me importa es exactamente lo contrario, es exactamente lo contrario. Entonces, si no lo defendemos nosotros no hay quién lo defienda. Y por último, el organismo mantiene la homeostasis y trata de pagar el menor precio posible por las adaptaciones que debe realizar. Hay que comprender cuál es la mejor situación en cada enfermo en particular, y no interferir con compensaciones potencialmente útiles. En otras palabras, no sobretratar, lo que los americanos llaman no over kill el diagnóstico, ni over kill el tratamiento. ¿Qué quiere decir esto? Cuidado, hay un enfermo que puede estar hinchado como un botijo, pero él tiene su equilibrio. Yo lo digo por ejemplo, pensemos en los tricúspides, pensemos en un tricúspide. Cada vez que alguien se plantea arreglar demasiado un tricúspide, lo mata, lo mata. Es decir, cuando tú te planteas que un tricúspide se quede sin edemas, lo matas. Un tricúspide lo tienes que tener edematoso, porque si no lo tienes edematoso lo tienes muerto, porque no se puede tener a un tricúspide grave sin edemas. Un tricúspide grave tiene que tener edemas para estar bien, tiene que aguantar, tiene que cambiarse los zapatos, tiene que tener una serie de adaptaciones, eso es así, pero no puede estar sin edemas. Y si un Cardiólogo os pide que dejéis a un tricúspide sin edemas lo que tenéis que decirle es no, no, no lo voy a hacer porque lo voy a matar. Yo sé que tú le quieres dar de alta, yo sé que el enfermo no se quiere ir de alta con edemas, pero a mí me pagan y mi profesión y mi dignidad de profesión me dice que yo no puedo dejar a este señor sin edemas porque si no tú le vas a dar de alta y el señor se va a morir en su casa y yo no voy a ser tu cómplice en eso, ¿de acuerdo? Entonces ésta es la cuestión. A ver.

Esto se parece un poquito al entrenamiento de las artes marciales, es decir, nosotros no os vamos a poder enseñar en dos días como es obvio, yo no os puedo explicar la fisiología del túbulo porque eso es imposible, el que no se sabe la fisiología del túbulo cuando es R-4 o R-3 pues se la tendrá que aprender después pero no se le puede explicar ahora. El entrenamiento de los reflejos de las artes marciales consiste en que lo que se te enseña es que si te viene un golpe de allí tú tienes que hacer esto, o tienes que hacer esto, o tienes que pararlo así, ¿eh?, todo depende de donde te venga, entonces eso es lo que uno tiene que aprender, el curso lo que os va a enseñar es eso, un entrenamiento parecido al de las artes marciales, os va a enseñar los reflejos, o sea vosotros tenéis que decir si veo esto, tengo que saltar en esta dirección, si veo aquello tengo que saltar en aquella otra, o no tengo que hacer nada, por ejemplo. Hay algún caso que la respuesta es que es lo que hay que hacer, es ponerse las manos en los bolsillos, ¿eh?, eso es lo que hay que hacer para resolver ese caso. Los enfermos son todos reales, son todos reales, es decir, no hay trampa ni cartón, no hay un solo enfermo inventado, ni uno, lo digo para vuestra seguridad porque es muy importante esto, no hay un solo enfermo que no sea real, la mayor parte de los enfermos los hemos visto nosotros, hay algunos que los hemos extraído del libro de electrolitos que tenéis por ahí, que los han visto otros médicos a los que nosotros a su vez conocemos, pero la mayor parte de los enfermos los hemos visto nosotros. Algunos de los casos son parte de un caso anterior más, luego ya los veréis, más casos que acabamos de ver, yo he llegado a poner esta semana dos casos por ejemplo que hemos visto en La Concepción esta última semana, que nuestros residentes lo recordaran, ¿eh? Luego esto son sesiones de estudio, no son clases. Vosotros estáis estudiando un tema aquí, pero las clases en realidad son daros un montón de datos pero que en última instancia son como una caja de herramientas, uno os da una caja de herramientas y dice, vamos a utilizar esto, más o menos utilicemos esto, pero son sesiones de estudio, vosotros os habéis venido un fin de semana a Ávila a estudiaros los electrolitos ¿con la ayuda de quién?, nosotros, que no somos figuras interna., otra vez hala., ¿cómo lo agrando?, otra vez.., esperad, esperad, esperad que ahora lo hago rápido mira, mira, mira, mira, zaca, zaca, zaca., es muy difícil esto ¿eh?, nosotros que no somos figuras internacionales somos monitores pues lo que haremos es eso, haremos de monitores. Después todo el mundo tiene que mojarse porque con la atención de los enfermos pasa lo mismo, es decir que con los enfermos te tienes que mojar, es decir, entonces el asunto es como cada paciente es una pregunta y requiere una contestación lo más exacta posible y sin errores, es decir, a ti te llaman a las 3 de la mañana para ver a un señor que tiene un potasio de 1 y te tienes que mojar, no te queda más remedio que mojarte, entonces lo que hay que intentar aquí es que uno haga lo mismo, ¿eh?, que uno haga lo mismo.

Los mínimos requeridos, pues hay que aprender a ver, hay que aprender a ver., otra vez., bueno es imposible ¿eh?, ¿lo veis desde ahí?, primero reconocer lo que está mal y después ver porqué está mal y cómo se soluciona. Hay que replantearse lo que uno sabe y cómo lo tiene organizado para el uso práctico porque uno puede saber muchas cosas pero que no te sirva para nada para el uso práctico. Y después conocer dónde están las incógnitas investigacionales actuales, es interesante saber dónde está en este momento el punto de crecimiento de la nefrología, o de desarrollo.

El problema del aprendizaje en frío o cómo crear en la paz las tensiones de la guerra. Este es el problema de las maniobras militares. La maniobras militares son eso, las maniobras militares qué es lo que intentan, aparte de que los que haciendo la mili pues se tiene que aguantar las maniobras militares. Las maniobras militares cuando tienen un objetivo, el objetivo es que en un momento de paz tú consigas vivir una situación bélica y que se parezca lo más posible, pero sí tú sabes que las balas que te tiran son de fogueo pues te lo tomas de otra manera. Lo que hay que intentar es ponerse en situación, o sea, lo que hay que hacer es un esfuerzo, siempre hay que contestarse las preguntas por sí mismo, hay que equivocarse, hay que pensar, ¿por qué te equivocaste? Esto es un esfuerzo pero el curso a lo que se viene es a exprimirse, o sea, aquí lo que no viene uno es a relajarse, ¿eh?, y el que se relaja bueno, por supuesto cada uno, si uno se quiere relajar y quiere dormirse se puede dormir, yo no digo que no se duerma y que haga lo que le de la gana, que mientras no ronque no pasa nada, mientras no ronque fuerte, pero la idea es que uno conteste siempre, siempre, pero no preguntarle al de al lado sino uno se tiene que contestar. Si tú estás solo en el hospital de Orihuela, tú estas sólo frente al enfermo, tú no tienes a nadie a quien preguntarle, si tú estás a las 3 de la mañana con un señor con 1 de potasio no se lo puede preguntar al internista porque el internista lo que te va a contestar no te va a servir para nada, ni s lo vas a preguntar al urólogo me imagino, entonces., quiero creer, quiero creer. Y luego está el problema que uno tiene con el aprendizaje desde que es así de pequeñito. Desde que vamos al colegio uno cree que aprende. ¿Por qué la gente aprende tan desigual? Cuando tú estás en una clase con unos párvulos y ves a unos niños de 8 años, yo a veces cuando ves a niños de 8 años te das cuenta que les pasa lo mismo que les pasa a las personas de 30, de 40 y de 50, es decir, el más rápido o el que se lo sabe es el que contesta, incluso el más listo, pero el objetivo del aprendizaje y el objetivo que nosotros tenemos aquí no es que el más listo se lo sepa porque el más listo se lo va a saber, lo que nos interesa a nosotros es que cada uno conteste, porque si el más listo contesta rápido uno dice, ah, era eso, tiene razón, era eso, la respuesta era tal. Eso es lo que nosotros no queremos que ocurra. El que tiene que contestar es uno mismo no el más listo, uno se lo tiene que contestar. Si el más listo contesta más rápido pues mejor para él, mejor para él, pero lo que a nosotros nos interesa es que todos los nefrólogos que estáis aquí sepáis resolver los problemas. Y si tenéis un potasio de 1 sepáis lo que tenéis que hacer, eso es la cuestión, no que el más listo lo sepa. A ti no te sirve de nada que el más listo de tu clase sepa tal cosa sino lo que tú sabes es lo que te sirve, de eso se trata.

Finalmente está este perrito, esto no es un perro, esto es un lobo negro. Esto es un lobo negro, esto es un animal perfecto, los lobos negros sabéis que son animales extraños, animales muy poco frecuentes, hay muy pocos lobos negros. Esto es un animal que yo lo pongo aquí primero porque me gusta mucho, a mí los lobos son unos animales que me causan cierta simpatía y entonces me parece que son muy bonitos y este es un animal que lo que tiene es que está muy sano, tenéis que ver cómo está de sano, mirad como mira, tiene una expresión serena, tiene una piel lustrosa, tiene una mirada absolutamente firme, es un animal sano, es un animal sano. En la naturaleza no hay animales enfermos, esto es lo que pone aquí. Hay solo animales vivos y sanos, no existen los animales enfermos, no hay ningún animal enfermo. Los animales enfermos están todos muertos, todos. Los únicos animales enfermos que no morimos rápido somos nosotros, todos los demás animales enfermos mueren. Los mecanismos que utiliza la enfermedad humana fueron diseñados para responder a agresiones transitorias y reversibles que son la hemorragia, la deshidratación, el ayuno, el traumatismo, la infección. La insuficiencia cardiaca, por ejemplo, que es el paradigma de las enfermedades en este sentido, utiliza mecanismos que no están inventados para la insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca utiliza mecanismos que están inventados por la evolución para la hemorragia, para la deshidratación, el organismo no dice yo estoy en insuficiencia cardiaca, el riñón de la insuficiencia cardiaca lo que interpreta es que has sangrado, lo que interpreta es que no tienes sangre porque no le llega flujo, él no interpreta estoy en insuficiencia cardiaca porque no lo conoce, él no sabe lo que es la insuficiencia cardiaca, él dice o estoy deshidratado o estoy desangrado, pero nada más. La enfermedad crónica utiliza estos mecanismos pero no está prevista una larga duración, nosotros intervenimos en ello. Por eso es importante entender algunas de las cosas si podemos, si podemos y si el curso da para ello, entrar en cómo funcionan ciertos mecanismos. Por ejemplo hablaremos, por ejemplo, del papel de la aldosterona, porqué la aldosterona hace determinadas cosas, para qué sirve la aldosterona y porqué la aldosterona interviene en la economía de los vasos, porqué la aldosterona fibrosa los vasos, etc., porqué, porque tiene que ver con una respuesta muy, muy antigua, muy, muy antigua, ¿eh?, dedicada a otras cosas, no a la enfermedad crónica, y ya está. Siento no haberla podido poner más grande porque el lobo salía mucho más bonito. No hay preguntas, esto es una perorata.