Ficha Técnica

Es algo menos conocido, que también se ha visto en el estudio Merena que de los pacientes que vemos en las consultas externas, en los servicios de nefrología de España, la primera causa de nefropatía es la nefropatía vascular. Esto antes no lo decíamos así pero el estudio ya publicado, que luego haré una mínima referencia a él, de copa renal demostró esta evidencia.

Y cuando examina la literatura buscando a ver qué datos hay sobre esa entidad que llamamos nefroesclerosis, entidad pocas veces basadas en un sustrato histológico apenas encuentras nada. Fijaros que en un estudio muy clásico qué pocos pacientes tienen nefroesclerosis como diagnóstico histológico y no creáis que muchos de ellos están obtenidos por un contexto clínico no por una biopsia renal.

De lo que poco que hay publicado lo más importante es el estudio de la SK que se hizo en individuos de raza afroamericana y ese estudio que quizá es el único que referencia en todo el mundo sobre nefroesclerosis con sustrato histológico hubo sorpresas importantes, porque fijaros que cuando se examina eso que se dice que es nivel de evidencia, yo creo que no lo es, de que la presión arterial debe ser reducida a una cifra inferior a 130-80 mm de mercurio como condición para detener la progresión inferida por lesión de la insuficiencia renal, hay pocos datos, el MDRD y aquí este no lo demostró cuando se comparó una presión arterial usual, que se obtuvo al final 141-85, con la que se prefirió como más importante 121-78 es la que se obtuvo, fijaros que al final de cuatro años y medio de seguimiento los pacientes que habían sufrido cambios de una creatinina a duplicación sobre la cifra basal eran iguales en una rama que en otra. Esto trajo algunas controversias todavía no bien resueltas sobre la cifra mejor de control y sobre todo o al menos en nefroesclerosis. En ese estudio sabéis que hubo diferencias significativas de reamitril respecto de algodipino y de metocorol pero sólo en pacientes con proteinurias mayores de 0,3 gr/24 horas.

A partir de este estudio, esta diapositiva clásica de Robert Toto, dice que es cierto que probablemente la progresión de la nefroesclerosis en raza negra es claramente inferior, lo vemos también nosotros en la clínica, a pacientes que tienen etiologías del tipo que aquí se consignan, digo que es un hecho que nosotros todos los vemos cada día en las consultas.

¿Qué se ha publicado últimamente sobre esto de progresión en gente anciana, que yo quiero vincularlo a algo parecido a nefroesclerosis? Por lo que se ha publicado nos ha dicho que probablemente en muy poca la progresión. Aparte del estudio de John publicado en el American Journal Clinic Disease, que hizo referencia Norbet Lamiere al comienzo de la exposición de esta tarde, hay un estudio muy parecido que ha hecho Eloy en los hospitales. Este es un estudio hecho en Alberta, en Canadá, con una base de datos de seis mil y pico enfermos que tienen hechas dos creatininas en los laboratorios, son pacientes no hospitalizados, mayores todos de 66 años y fijaros que todos tienen un filtrado glomerular inicial menor de 90, al cabo de dos años los que tienen más de 2 ó 3 creatininas realizadas ven la progresión, un trabajo muy parecido a lo que ha dicho Eloy. Y fijaros qué progresión tan escasa en no diabéticos, población mayor de 66 años, prácticamente es lo que se dice que se pierde de función fisiológicamente y en diabéticos un poco más, pero muy poca progresión. Parece ser que esto que decimos de que la insuficiencia renal determinada por filtrado glomerular produce llegada a enfermedad renal crónica terminal no es tan cierto.

Y por si fuera poco este mismo año el grupo de Halan hace un trabajo muy bonito que es un poco el equivalente al Heins 3, al Hanes 3 de Estados Unidos en Europa, que es el estudio Han 2 que se hace en una región del centro de Noruega y que incluye un número de pacientes muy parecido, mayor, de 16.000 pacientes, mayor que el del Hanes 3. Fijaros un poco a lo que yo quiero hacer referencia, tras un tiempo de seguimiento de 8 años los pacientes que tenían un filtrado glomerular, lo que hemos llamado 3A sólo progresan a enfermedad renal crónica terminal sólo el 0,4%, 3B, la progresión es un poco mayor pero muy baja también, 1,3%, de manera que lo que llama la atención es que lo que realmente nos debe preocupar, poblacionalmente es que sólo los que tienen un filtrado menor de 30 pueden llegar a enfermedad renal crónica terminal, pero sólo 1 de cada 5. Sin embargo lo que ya sabíamos, cuando analizamos esos mismos filtrados para mortalidad cardiovascular, nada de cosas pequeñas, mortalidad, entonces verificamos que un filtrado 3A multiplica casi por 10 sobre mayor de 60, 3B todavía por mucho más, menores de 30 tienen una mortalidad cardiovascular de una cifra de 10, de manera que lo que los estudios poblacionales nos enseñan es que la progresión de la enfermedad renal crónica medida por filtrado glomerular estimado es pequeña a nivel poblacional, muy baja en gente mayor de 66 años, la edad media del grupo de Han 2 es de unos 49 años y ya veis lo que ocurre en estudios poblacionales bien diseñados como este de noruega.

Nosotros cuando se diseñó el estudio que os voy a presentar y advertimos una hipótesis que es lo que llamamos nefroesclerosis la mayoría no progresan, eso lo habíamos aprendido a lo largo de los años por pura visión clínica, no tenía más referencia que la ASK, no había estudios publicados y que una proporción que yo califiqué quizá con demasiada osadía del 5% ó 10% sí progresaban. La pregunta es ¿quiénes son?, ¿qué pacientes mayores habitualmente progresan?, ¿tienen alguna característica?

Vi dos trabajos cuando estábamos planteando la hipótesis del trabajo del estudio Pronefros que me gustaron, uno de Adera Levi publicado hace ya 5 ó 6 años en Canadá, era un grupo no muy numeroso de 313 pacientes con un filtrado glomerular de 36 ml/minuto y que tenían la mitad de ellos enfermedad cardiovascular basal, infarto de miocardio, fallo cardiaco incluso. Y fijaros los que tenían, esto es probabilidad de permanecer libres de llegar a enfermedad renal crónica terminal, los que tenían enfermedad cardiovascular a partir del año se diferencian de los que no la tienen en un casi significativa de que la progresión es mucho mayor, los pacientes que tienen episodios de cardiopatía isquémica, de fallo cardiaco, de infarto de miocardio, esos progresan su enfermedad renal crónica sobre los que no lo tienen.

Eso había sido descrito un poco más tarde en el estudio que Hiles, en el estudio Preven, hecho en Gronikan, en Europa, algo parecido con pacientes que tenían un infarto de miocardio y cada vez además se acompañaban de insuficiencia cardiaca, sobre esas experiencias previas de Hyles las pasó a un estudio más pequeño que es el Cats, en el cual comprobó que los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, fallo cardiaco en el año siguiente el filtrado glomerular bajaba a razón de 5 ml/minuto/año, es decir, que tener aunque sean relativamente jóvenes un episodio de fallo cardiaco suponía tener una glomerulopatía diabética o glomerulonefritis crónica del tipo de las que veíamos antes, membrana proliferativa proteinúrica, en cuanto a velocidad de progresión de la insuficiencia renal, un episodio cardiovascular con insuficiencia cardiaca. No puedo entrar ahora en por qué la fisiopatología era esto aunque todos os figuráis dónde están las razones.

Con esos datos y esta hipótesis es como planteamos el estudio, estos pacientes mayores que vemos en la consulta con una creatinina discretamente alterada los que progresan serían aquellos que tienen enfermedad vascular a otros niveles y/o lesiones aterioescleróticas en la aorta y a ternas principales aunque no tengan una estenosis bilateral mayor del 65% que es lo que define la nefropatía isquémica, aunque no tengan eso. Con esos datos el objetivo principal del estudio se plantea como determinar la proporción de pacientes en los que se produce progresión de la insuficiencia renal y ver si podemos reconocer marcadores de progresión, fundamentalmente clínicos, alguno también biológico.

Objetivos secundarios lo de siempre: mortalidad global y morbimortalidad vascular, además con probable efecto protector del control escrito de la presión de los lípidos y de la pérdida de albúmina y constatar el papel de la PCR y del síndrome taúrico, nada que no se haya dicho en estudios que se han presentado y se van a presentar mañana.

Métodos, es un estudio prospectivo, yo quiero decir que quizá en España no se han hecho muchos estudios prospectivos, la muestra es pacientes que llegan a las consultas externas de nefrología o que ingresan por primera vez en el hospital y tienen el diagnóstico de nefroesclerosis o pacientes que son conocidos recientemente en los servicios de nefrología, no más de un año, quedan adscritos al estudio. ¿Por qué sólo esos? Porque habitualmente tendemos a retener en la consulta los nefroesclerosis que progresan, los casos históricos, que todos tenemos muchos en las consultas o en el servicio son gente que va mal, no nos valen, por eso tuvimos que limitar el estudio a gente nueva o como mucho con un año de progresión. No son fáciles de reclutar, todo el mundo cuando dirigimos el estudio dijeron que esto se consigue en dos días, no son fáciles de reclutar veréis por qué. Estudio, yo creo que tiene un mérito de que es un estudio prospectivo con 5 años de evolución, multicéntrico, participa en 30 servicios. Lo criterios de discusión son relativamente estrictos puesto que, y se me ocurrió plantear hacer una biopsia renal porque no lo habíamos conseguido en casi ningún caso, tampoco estoy seguro de que hubiera sido bien aceptada bajo el punto de vista ético, aunque todo es discutible.

me interesan más los de exclusión. No vamos a coger los casos que ya tenemos todos en el servicio con nefroesclerosis, porque esos ya sabemos que son los que van mal. Vamos a excluir los pacientes diabéticos puesto que tendrían, si tienen nefropatía diabética, algún diabético puede tener nefroesclerosis pero al menos que tengan proteinuria menor de 0,5 gramos, también excluimos si ya están tratados con IECA o ARA2, la presencia de un soplo abdominal per se, puesto que puede denotar que hay una estenosis importante, la vía renal también se va a retirar, como también la ecografía que pueda ser sugestiva de que los pacientes tengan una estenosis muy significativa de la arteria renal. Ya ven que son todos datos clínicos estrictos puesto que no hay biopsia y tampoco se solicita como condición sine qua non, que se haga una ______ TAC, una angiresonancia o una arterografía, prueba gold estándar para descartar nefropatía isquémica.

Y ahí tenéis el organigrama, el organigrama es que comenzamos el reclutamiento de pacientes el año pasado en pleno verano, ha habido que ampliar la recogida de datos porque no han llegado tantos como originalmente pensábamos. Nosotros que somos los promotores tenemos ahora 29 pacientes y sólo 21 inscritos en el registro electrónico, de manera que se han ido ampliando los plazos y queremos terminar en mayo de este año. Yo sé que algunas personas que están aquí sentadas tienen pacientes y que esos pacientes no están incluidos en el registro electrónico, porque una llamada que se hizo a todos los participantes en fecha de diciembre admitía que había 298 enfermos reclutados. Cuando el 31 de enero me dan los datos incluidos en el registro electrónico que son los verdaderos sólo hay esos que veis ahí. Yo me sentí un poco decepcionado. Alguien de la sala me ha dicho: "no, yo los tengo pero me falta la ecocardio, me falta no sé qué y entonces sólo tengo la TCR, no lo he metido peor hay más". Yo es un llamamiento a la posibilidad de que se haga un esfuerzo por enviar por registro electrónico a los pacientes, que es la única manera de que realmente sepan que están introducidos.

Lo que voy a decir tiene que ser contemplado de que son nada más que la cuarta parte de los pacientes necesarios para que la muestra sea válida, no quiero entrar en la metodología y en el diseño estadístico, etcétera. Ahí tenéis datos importantes, es una ecuación muy mayor la que estamos metiendo, pero es la que vemos en la consulta con la que ingresa con ese diagnóstico, es esta, realmente es esta. Antes veíamos todo gente más joven con ese diagnóstico de nefroesclerosis y aquellos los biopsiábamos, pero ahora lo que vemos es esto, muchos más varones que mujeres, una creatinina discretamente elevada, con un filtrado glomerular que está en lo que yo llamo 3B que yo creo que es una diferencia importante con el 3A, una albuminuria muy discretamente elevada como corresponde y niveles de hemoglobina prácticamente normales y LDL discretamente elevado.

Luego por supuesto con esa edad de 71 años factor de deterioro casi todos. La comurubilidad no es tan alto como yo me esperaba inicialmente, en este país somos gente que hacemos bien las cosas y al ser mayores dos de cada tres reciben dedicación que se ha llamado renoprotectora, cardioprotectora reciben un porcentaje menor.

No iba a traer nada de datos porque yo creo que no valía la pena, para qué vamos a jugar, lo que he visto me ha producido la sensación de que hace cosa de cinco años que la progresión va a ser pequeña y que sacar datos va a hacer falta muchos años. Entonces ya veis ahí en seis meses lo que ha pasado, nada, nada pero también era de esperar sobre esa población, me parece a mí.

Entonces se acabó, no hay más, si alguien quiere que me pregunte, quiero decir, no tengo más datos y no he querido casar con tan pocas cosas. Yo he querido daros dos palabras de dos estudios que hicieron también con el apoyo de la acción estratégica de la Sociedad Española de Nefrología, que ya han finalizado, que están publicados y que me parece que también están dentro de esta acción que emprendió en esta junta directiva y que os muestro nada más tres diapositivas.

El objetivo era verificar el grado de control, como habéis visto en el título, ya veis que es una población distinta a la que he presentado antes, es una población que tiene una creatinina alta con un filtrado glomerular por Levey reducido casi a 30, con una proteinuria mucho más importante y con el dato que veis ahí de presión arterial y LDL-Colesterol.

Esto lo traje yo para que sepamos el grado de control a esas cifras, que yo creo que no son un nivel de evidencia A, es nivel de evidencia B menor de 170-80. En nuestro país es un poco lo que está descrito por ahí, estos datos de proteinuria mayor de un gramo sólo descritas en un estudio MDRD 8,1%, aquella presión que antes nos considerábamos tan contentos de tenerla controlada está en casi la mitad, que son unos datos básicos del estudio, no puedo presentaros más para acabar en el tiempo

Y saber también que se ha publicado otro estudio hecho en el ámbito de la atención primaria con 2.570 pacientes hipertensos, una edad media parecida a la del estudio copa renal y que veis que la prevalencia de un filtrado glomerular menor de 60 en población hipertensa, como veis mayor, es del 32%, parecido a lo escrito en estudios semejantes. Yo lo que sí quiero que veáis cuando uno hace esta distribución que se nos ocurrió a nosotros hacer en cuatro grupos mayores de 65, 60, 70,4 y luego 3A, 3B, fijaros la diferencia que hay en cuanto a la prevalencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiovascular, arteropatía periférica e hipertrofia ventricular. Y fijaros en algo que también me parece importante, que algo se ha dicho ya en alguna publicación, qué diferencia entre el grado 3A y el 3B en cuanto a la correlación con enfermedad vascular. Nada más, muchas gracias.