Bueno, buenos días a todos. En esta segunda mesa sobre Estudios Epidemiológicos y Clínicos yo voy a presentar el primero, el que se ha llamado PIER Hospitales 2005-2006, que es la fecha en la que se empezó a recoger los datos. Y estos entra dentro un poco de lo que desde la acción estratégica de la SEN frente a la enfermedad renal pues nos planteamos como objetivo: hacer una foto a la realidad de la enfermedad renal en nuestro país. Tenemos el EPIRCE, el gran estudio EPIRCE, que nos dice lo que hay. Isabel Egocheaga nos va a contar de todo lo que hay qué es lo que está llegando a primaria y yo os voy a contar un poco de lo que hay, lo que nos llega a las consultas de Nefrología. Entonces no os voy a contar nada que no sepáis. Usted dirá "sabemos perfectamente porque estamos haciendo clínica, cuáles son los pacientes que nos vienen". Pues yo lo único que voy a hacer es poner con numeritos lo que ya sabemos que es la realidad del día a día.

El objetivo con el que se hizo el estudio PIER fue el conocer el grado de enfermedad renal crónica con que llegan los pacientes a los servicios de Nefrología

Ya sea a través de la derivación a consulta externa o bien procedente de urgencias, con unos objetivos secundarios que eran conocer los factores de riesgo vascular asociados a los pacientes incidentes y evaluar cuáles han sido los criterios de derivación que han usado otros especialistas para mandarnos pacientes.

Es un diseño, un estudio descriptivo multicéntrico, transversal, no intervencionistas, que se ha hecho gracias la colaboración de Pfizer y sus delegados que han ido entregando los cuestionarios y han estado un poco insistiendo en conseguir la recogida de estos datos. El diseño era que en una semana determinada -que fue en el último trimestre del año 2005, concretamente en noviembre, y también algunos que se recogieron en el primer trimestre del año 2006- todos los pacientes que llegaban en una semana a la consulta de Nefrología, bien procedentes desde urgencias o bien procedentes de consultas externas. El único criterio de exclusión era que fueran mayores de 18 años -los menores no se han contabilizado- y luego que fueran nuevos, que nunca se hubieran visto con anterioridad en las consultas externas de Nefrología. Se pidió un consentimiento de participación del estudio aunque en este diseño no es necesario hacerlo porque es un estudio de recogida de datos

Es una única visita por paciente aunque había un margen de 8 semanas para recoger una serie de datos analíticos -si no los aportaba ya el paciente-. Desde la visita había un Comité Logístico, un Comité Científico que viene ahí, los que diseñaron el estudio, y hubo una aprobación por el Comité Ético del Hospital Marqués de Valdecilla.

La recogida de datos era muy sencilla, no se hizo en CRD electrónico, se hizo en papel. Eran dos hojas, que eran estas donde bueno, no entramos en detalle pero hay una serie de parámetros de la historia clínica y otros parámetros analíticos muy sencillos porque lo que únicamente pretendemos es saber la foto de lo que nos está llegando lo que nos llegaba a primeros del año pasado.

La variable principal del estudio es la enfermedad renal definida en cinco estadíos de acuerdo con las K-DOQI que ya las conocemos y además se incluía como criterio de proteinuria la albúmina creatinina por encima 30 mg/g de acuerdo a estas recomendaciones.

El filtrado glomerular se calculó mediante el MDRD

aunque también se hizo un análisis con la forma de Cockcroft y en el que se vio que la concordancia que hay en estos dos métodos, en la muestra que nosotros hemos analizado, la verdad es que es bastante buena.

Son 60 servicios/unidades que han colaborado de toda España, se encuestaron un total de 1.198 pacientes de los cuales solamente se han incluido 913 porque el resto o no aportaba la creatinina o faltaba algún dato de la historia para poder calcular el MDRD.

Los datos socio-demográficos vean aquí: predominio de mujeres, parece que las mujeres vienen más a las consultas aunque luego en diálisis entran más los varones. Eso es un dato que me llama la atención. La edad media fue de 62 años, los pacientes incidentes en la consulta de nefrología actualmente está en 62 años, de los cuales por encima de 80 años había un 15% de pacientes -otro dato también que me parece, bueno, pues que lo vemos en el día a día pero que me resulta llamativo-. Los pacientes encuestados eran predominantemente de un hábitat urbano.

El grueso del equipo es lo que viene aquí y es que la mayoría de los pacientes que nos remiten tienen enfermedad renal estadio 3-5, o sea tienen insuficiencia renal. Estamos hablando del 66% de los pacientes y con porcentajes menos avanzados de enfermedad tenemos en estadio 1, que sería 2%; estadio 2 un 20%. Con lo cual este es nuestro trabajo, es a lo que nos dedicamos el grueso de las juntas externas que es ver pacientes con enfermedad renal estadios 3-5, con un filtrado glomerular por debajo de 60ml/minuto.

Si hacemos la distribución según la edad pues no hay nada sorprendente; y es que cuanto mayor es la edad de los pacientes, por ejemplo 60-70 años, mayor es la prevalencia de enfermedad renal en estadios avanzados. En los 80 años pues que tengan un estadio 1 o 0 es prácticamente inexistente. Pero de todo esto a mí me llama la atención una cosa y es que pacientes con edad inferior a 40 años, que son 96, nos remiten a los pacientes en estadio 3-4 y 5, que son estas columnas en verde, un porcentaje nada despreciable, no: aproximadamente el 40% de los pacientes con menos de 40 años nos vienen ya con insuficiencia renal (filtrado glomerular por debajo de 60ml/minuto), ese es un dato que a mí me resultaba llamativo.

En función del sexo, bueno pues aquí vemos la distribución entre hombres y mujeres: hay más mujeres con Estadios no tan avanzados de enfermedad renal en porcentaje global

Y cuando hablamos de la enfermedad renal oculta, aquí hay una cosa que a mí me llama también la atención y es que si hacemos un corte de creatinina en estos valores y vemos qué pacientes vienen con enfermedad renal oculta o que nos dicen que no tiene enfermedad renal cuando se recogen los análisis y la tienen, pues vemos que mujeres, sólo hay un 8% de mujeres con insuficiencia renal y creatinina menores de 1,2. Esto no pega con lo que nos dice la literatura o lo que nos dicen los estudios que hay mucha enfermedad renal sobre todo en mujeres mayores de 65 años porque la creatinina no es un buen parámetro. ¿Y esto por qué es? Pues precisamente porque está oculta, porque no se detecta y no nos la envían, y como esto es así pues el "Expediente X" que hay en Nefrología -y X es por lo de mujer- es que la realidad está ahí fuera; no nos llega esa enfermedad renal oculta, lo cual no quiere decir que nos tenga que llegar. Yo lo que quiero decir con estos es que a primero del año pasado no nos llegaba lo que estamos llamando como enfermedad renal oculta a las consultas externas de Nefrología.

¿De dónde vienen los pacientes? Pues de primaria, el 65% de los pacientes son consultas directas de la atención primaria, un 6% desde urgencias y el 30% de otras especialidades, fundamentalmente internistas, endocrinos y cardiólogos, aunque un 6% procede por parte de los urólogos, casi todos por insuficiencia renal.

Según la procedencia, también este es un dato que yo quiero destacar, y es que la mayoría de los pacientes que nos vienen de primaria -que son las barras rosas- vienen en estadios 2-3 mientras que los especialistas del área médica nos envían los pacientes en estadios ya más avanzados de enfermedad renal. ¿Esto significa que primaria lo hace mejor que especializada a la hora de remitir a los pacientes? No, esto significa que nos pasan los pacientes desde medicina interna o endocrino cuando ya tienen, pues fijaros: el 36% de los pacientes remitidos por los especialistas ya tienen insuficiencia renal estadios 4-5.

Yo estoy muy acostumbrado a escuchar eso de "es que hay que ver lo que nos mandan; nos mandan cosas que no tienen ningún sentido"; pues sólo un 8% de las derivaciones se consideró por parte de los nefrólogos que habían sido inadecuadas. Es decir, 8 de cada 100 nosotros cuando nos ponen una encuesta decimos "no, no, la derivación ha sido inadecuada"; fundamentalmente aquellos pacientes que no tienen enfermedad renal es donde había más porcentaje de derivación inadecuada, que era casi un 21% y en estadios 2. Esto es un poco lo que nos dicen los datos que recogimos.

Y cuando preguntamos con qué diagnóstico venía el volante para que viéramos a los pacientes, pues fundamentalmente enfermedad renal -casi un 50%- o hipertensión arterial; luego el resto están aquí.

Y cuando analizamos si el paciente tenía insuficiencia renal real cuando se mide por el MDRD con el diagnóstico previo remitido por el especialista o por el médico de atención primaria si tenía ERC, o sea si tenía enfermedad renal, pues vemos que había casi un 35% de los pacientes que no venían. el motivo de derivación no era insuficiencia renal -que sí la tenían-, insuficiencia renal entendida filtrado glomerular por debajo de 60 ml/minuto y había casi un 7% de pacientes que no estaban diagnosticados de insuficiencia renal o no venía así en el volante de remisión y tenía insuficiencia renal avanzada.

¿Cómo son nuestros pacientes? ¿Cuando nos llegan son de qué fenotipo?

Pues esto ya se ha dicho durante todo el día de hoy, son pacientes de 61 años de media y con un índice de masa corporal en torno a 28 o 29; son obesos, aquí viene un poco la distribución en puertiles y luego la circunferencia de cintura alta de 63%. Es lo mismo que hemos visto a lo largo de toda la mañana con otros estudios.

Hábitos higiénico-dietéticos: el 20% son fumadores, el 12% son bebedores, que digan que hacen actividad física ocasional o sea que no hacen o que no hacen ninguna, que lo confiesan, el 65%.

Y la comorbilidad: el 80% hipertensos, algo que también se ha repetido a lo largo de esta mañana. Y el resto de factores de riesgo vascular vienen aquí -porcentajes de dislipemia, de diabetes, etc.- reseñar que el 42% de los pacientes tenían al menos tres factores de riesgo cardiovascular y muy medicados.

Sin tratamiento sólo el 16%, con 4 o más tratamientos 20% y más de 1 tratamiento pues prácticamente el 70%; a base de estatinas un 40% -lo cual me ha sorprendido porque yo no esperaba que iban a venir tantos con este tratamiento-, 47% con diuréticos -también me ha sorprendido- y un porcentaje de IE, ______, betabloqueantes, etcétera que me resulta más acorde con la práctica clínica habitual. Aproximadamente el 34% de los pacientes tienen antiagregantes plaquetarios.

Esta creo que es la penúltima diapositiva. Estas son las complicaciones. Una vez que llegan, cuando analizamos cómo están los pacientes vemos que el porcentaje de complicaciones va paralelo al grado de enfermedad crónica, con lo cual en estadios iniciales o sin insuficiencia renal pues el porcentaje de anemia es muy bajito, curiosamente en el grado 1 había más -esto será porque sería patología glomerular o cualquier otra y sin embargo casi el 40% de los pacientes en estadios 5 tenían anemia -casi el 18% en estadio 4 tenía anemia-, respecto al potasio pasa lo mismo, y cuando analizamos. PTH fuera de los rangos DOQI, mejor dicho por encima de los rangos DOQI, vemos que pues lo que nos contaba, algo muy parecido a lo que nos contaba José Luis Górriz que es que la mayoría de los pacientes en Estadios 3-5 tienen la PTH por encima de los rangos recomendados en las DOQI y esto es lo relativo al calcio, al fósforo.

Yo no quiero comentaros más del estudio, sacar unas conclusiones muy sencillas y es que la mayoría viene de la atención primaria, que en el momento de la derivación ya hay una insuficiencia renal que está ahí. Muchos de ellos están derivados de forma tardía y muchos de ellos con complicaciones derivadas de la enfermedad renal que podían haberse abordado con anterioridad, lo cual aborda a la necesidad de hacer un programa de detección precoz y tratamiento coordinado con otras especialidades. Muchas gracias.