Web de la Sociedad Española de Nefrología
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL
DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMÁTICA
 
Diapositivas y transcripción
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José Antonio Díaz-Buxo
 
 

 
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Diapositiva número: 1


   
En este tema de actualización en diálisis peritoneal automática decía yo hoy que es sumamente difícil para mí hablar sobre esto sin repetir lo que tantas veces he dicho, así que traté de conseguir algunas... diferentes aspectos de cómo mirar la actualización en este sentido


Diapositiva número: 2


   
Y empecemos con la función de la diálisis peritoneal automática que es en mi opinión es simplemente una cuestión de simplificar el proceso de la diálisis peritoneal y en los comienzos verdaderamente mi inspiración para ello fue diálisis peritoneal en el paciente pediátrico, no pensando solamente en los niños sino en las madres cómo era posible hacer cuatro o cinco intercambios al día en niños, así que el paciente pediátrico, pacientes incapaces de efectuar intercambios, estudiantes, pacientes empleados. Y esto no es otra cosa que el proceso de selección. La flexibilidad en cuestión de horario, dosis, autofiltración que es posible con la diálisis peritoneal automatizada, evitar eventos que aumentan el riesgo de peritonitis y la capacidad de monitorizar y analizar eventos infradialíticos.


Diapositiva número: 3


   
Así que veremos cuál es la distribución global de la diálisis peritoneal ambulatoria versus la diálisis peritoneal automatizada, y vemos aquí desde 1998 hasta el 2006 que la proporción de pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria ha bajado relativamente mientras que aquellos en automatizado siguen subiendo


Diapositiva número: 4


   
y no solamente lo vemos al nivel global sino que cuando miramos el crecimiento en el mundo vemos que la diálisis ambulatoria crece a únicamente 4 al 5 por ciento, sin embargo la automatizada es el doble de ello, 12 al 10 por ciento, con un promedio ligero del 6 por ciento.


Diapositiva número: 5


   
Ahora, esto es más interesante, mirad la distribución DPCA y DPA, en países selectos, y aquí va España, como podemos ver la distribución sigue aumentando todos los años y al presente varios países tienen más del 50 por ciento de sus pacientes en diálisis peritoneal en la automatizada, lo cual contribuye alrededor de 55.000 pacientes en el mundo entero en diálisis automatizada, lo cual ha sido un cambio increíble desde 1981 cuando comenzamos con la continua automatizada.


Diapositiva número: 6


   
Aquí vemos la evolución de la prescripción en pacientes adultos, entre 1997 y 2003, y vemos que el volumen total ha aumentado significativamente, el volumen de enfusión durante los últimos años también ha aumentado durante los últimos 3 a 5 años, y el número de intercambios está en una media de 4,4, un promedio de 4,4 al día. El tiempo en cicladora finalmente ha aumentado de una manera módica pero que es más alto que lo que solía ser hace doce o quince años atrás. Estas tendencias son consistentes con el uso de la P de PLAS, en otras palabras la diálisis peritoneal continua cíclica con dos intercambios durante el día.


Diapositiva número: 7


   
Esta es la distribución del volumen de intercambio por modalidad, es un poco difícil verlo aquí, pero esto es a menos de 2.000 ml menos de 2 litros y aquí en el otro extremo tenemos más de 3 litros al día, y vemos que en la CAPD en la diálisis peritoneal ambulatoria más de 3 litros naturalmente muy pocos pacientes, pero vemos que aquí 2.500 litros es muy popular hoy en día, ambos en la ambulatoria y en la cíclica.


Diapositiva número: 8


   
La distribución del volumen total utilizado por modalidad evidentemente es muchísimo más alta en los pacientes en automatizada, como vemos aquí más de 12,5 litros o 21 por ciento en la automatizada.


Diapositiva número: 9


   
Esta es la distribución de intercambios por día en adultos por modalidad y nuevamente vemos que el número de intercambios, el modo aquí SP28 en CAPD, 36 por ciento con 5 intercambios en la automatizada, 28 por ciento con 6 intercambios en la modalidad automatizada. Lo importante es que yo creo que hay mejor entendimiento sobre la cinética de la diálisis peritoneal, ya que vemos aquí que muchos intercambios no solamente son carísimos sino que son muy inefectivos, y muy pocos médicos están utilizando esos altos flujos en la diálisis peritoneal automatizada.


Diapositiva número: 10


   
El número de intercambios de unos por día en adultos en automatizada vemos aquí que es 54 por ciento uno, 35 por ciento hoy en día en Estados Unidos, dos y más de dos 7 por ciento, lo cual me parece muy extraño porque no me puedo imaginar un paciente con más de 2 durante el día y varios durante la noche, tanto desde el punto de vista de costo como calidad de vida pero así es.


Diapositiva número: 11


   
El porcentaje de adultos en diálisis peritoneal que satisfacen la meta DOQI del 1997 para wKTV de urea y creatinina entonces se ha eliminado como criterio, y vemos aquí que nada ha cambiado drásticamente durante los últimos años, se mantienen poco más o menos igual tanto para sea la diálisis ambulatoria como la automatizada, pero esto hay que cogerlo con un grano de sal, porque hay ciertos criterios de selección de tal manera que el que parezcan similares hay buenas razones para ello.


Diapositiva número: 12


   
Esta es la distribución transporte peritoneal en adultos por modalidad. En lo que es interesante aquí es que con respecto el transporte bajo vemos que en la DPCA muchísimo más alto que en la automatizada, lo cual entendemos, y en alto vemos aquí que es más alto en la DPA que en la DPCA. Es importante prestar atención a esas diferencias desproporcionales cuando miramos los resultados clínicos porque es muy diferente mirar a pacientes que tienen un transporte alto que transporte bajo, así que esto verdaderamente causa ciertos cambios necesarios con respecto a los resultados. Uno se pregunta ¿es el alto transporte de la DPA el resultado de selección o es una consecuencia? Naturalmente no podemos contestar a esa pregunta pero hay cierta evidencia de que hasta cierto punto es resultado de esa lección.


Diapositiva número: 13


   
Así que ¿qué procesos afectan la eficacia de la eliminación de solutos y fluidos con estas terapias? Con respecto a la depuración, al aclaramiento depende del tiempo de exposición de la solución a la membrana peritoneal y de la concentración de solutos en plasma y en la solución dialítica, y el área de superficie efectiva pero se puede aumentar el área de superficie efectiva aumentando el volumen de intercambio y asumiendo la posición supina, así que si utilizamos estos tres conceptos podemos optimizar la prescripción de diálisis peritoneal. La tasa de flujo de dializante es también un determinante y naturalmente la tasa de transporte peritoneal extremadamente importante.


Diapositiva número: 14


   
El uso de intercambios de duración uniforme como en la DPCA optimiza la eficiencia del sistema y provee el mejor costo, este es el principio tan importante que Popobish tenía en mente cuando él y Moncrif decidieron en la DPCA. Así que utilizando esos mismos conceptos el uso de pocos ciclos automatizados de duración entre 2,5 y 3 horas, durante la noche y un último recambio automatizado en la mañana y otro manual durante el día provee una ultrafiltración neta comparable a la DPCA, más alto tratamiento de solutos pequeños y aclaramiento similar de moléculas de tamaño medio. Así que podemos hacer aquí, como decimos en inglés, "have your cake and eat it to", en otras palabras: podemos tener lo mejor de la automatizada y lo mejor de la manual, pero hay que tener ciertas disciplinas.


Diapositiva número: 15


   
Vamos a explorar un poco el transporte peritoneal, del cual no tenemos ningún control sobre esa tasa de transporte pero debemos considerarlo antes de formular la prescripción. Los pacientes con transporte alto o rápido se benefician más del alto flujo dialítico, aquellos con transporte excepcionalmente altos deben de considerar la nocturna intermitente sin intercambios durante el día o hemodiálisis, siempre y cuando puedan mantener un KTV y una ultrafiltración adecuada, pero esas son la excepción.


Diapositiva número: 16


   
Recientemente, y yo creo que investigadores españoles han sido muy responsables de traer esta observación a la literatura, sabemos que hay un problema con el coeficiente de cribado de sodio y los intercambios cortos y frecuentes de la DPA, particularmente cuando los cambios son extremadamente frecuentes y cortos, aumentan la ultrafiltración pero la eliminación de sodio es más baja que la observada con la DPCA, debido a este coeficiente que describo de cribado y él depende del gradiente de concentración del soluto entre ultrafiltrado y la sangre y puede causar hipernatremia. Esto es un problema grande porque entonces el paciente desarrolla sed, bebe más y la ultrafiltración que habíamos acumulado naturalmente es neutralizada por el mayor consumo de fluidos.


Diapositiva número: 17


   
Así que estos intercambios frecuentes de menos de dos horas de la DPA contribuyen mayormente a la retención de sodio y el efecto máximo ocurre entre 1 y 2 horas. Hay evidencia que la eliminación de sodio es más baja definitivamente en la automatizada debido al cribado, lo cual puede resultar en un balance positivo de sodio y muy mal control del volumen intravascular que fue el trabajo seminal de Rodríguez Carmona y Fontán y Aanen y el PD PLUS con optimizacion y uniformidad de duración de ciclos puede aumentar la ultrafiltración a la vez que minimiza el coeficiente de cribado de sodio. Esto es un mensaje importantísimo si vamos a poder mantener el control de sodio y el control del volumen.


Diapositiva número: 18


   
Esto no es otra cosa que la representación gráfica de lo que acabo de referir, y la línea que vemos aquí superior es la DPCA y la inferior es la automatizada, y la diferencia es significativa, pero recuerden, esto fue con cambios frecuentes y cortos.


Diapositiva número: 19


   
La concentración de sodio es algo que le prestamos muy poca atención por muchísimos años y durante la última década estamos pensando más en ello. Está basado en estos conceptos y podemos modelar la concentración óptima en la solución dialítica para la diálisis de alto flujo, tal como la diálisis peritoneal continua de alto flujo. Si consideramos la concentración de glucosa y la tasa de ultrafiltración que obtenemos, en otras palabras, entre más alta la concentración de glucosa, entre más alto el ultrafiltrado mayor la corrección que tenemos que hacer en la concentración de sodio. Yo pienso que la concentración de sodio en el futuro será más baja en general y definitivamente más baja en pacientes que están en flujo más alto de diálisis peritoneal y yo creo que esto ya es una realidad en ciertas áreas particularmente en Europa.


Diapositiva número: 20


   
El paciente típico en diálisis peritoneal automatizada utiliza un volumen de 30 al 100 por ciento mayor o al doble de solución dialítica de aquellos tratados con diálisis peritoneal ambulatoria, y esta mayor exposición de la membrana peritoneal a la solución enfatiza la importancia de las soluciones biocompatibles.


Diapositiva número: 21


   
La preservación de la estructura y función de la membrana peritoneal, el mantenimiento de mecanismos de defensa adecuados y la prevención de complicación en locales y sistémicas simplemente enfatizan la importancia de la biocompatibilidad. Alguien dijo una vez que la diálisis peritoneal es un tratamiento muy fisiológico con soluciones muy poco fisiológicas, a diferencia de la hemodiálisis que es un tratamiento muy poco fisiológico, con soluciones más fisiológicas. Yo creo que esto ha cambiado durante la última década y la próxima década demostrará que vamos a poder cambiar esto en el campo de la diálisis peritoneal aun más.


Diapositiva número: 22


   
Esto es simplemente una representación gráfica de las diferencias entre los litros de solución por año con diferentes modalidades de diálisis peritoneal y vemos aquí la diálisis peritoneal ambulatoria versus típico paciente que podría estar en diálisis peritoneal continua de alto flujo y vemos que esto es una catarata de tipo Niágara con respecto a esta si tenemos una solución que no es con biocompatible, ¿se imaginan el daño que esto podría solucionar? Así que la importancia de las soluciones yo creo que es el factor más importante en la preservación de la vida del paciente y de la membrana peritoneal.


Diapositiva número: 23


   
¿Cuáles de estos factores que hemos caracterizado que aumentan la biocompatibilidad de las soluciones dialíticas? El PH fisiológico yo creo que no hay duda en esta audiencia, ninguna audiencia de que es importantísimo, es una gran contribución a la biocompatibilidad, la baja osmolalidad, los bajos productos de degradación de glucosa, el uso de bicarbonato en vez de lactato y dializante ultrapuro y eliminación de endotoxinas y otros agentes proinflamatorios


Diapositiva número: 24


   
Y estas nuevas soluciones de doble o triple cámara en general en todos los estudios en vitro, ex vivo y clínicos las pruebas de biocompatibilidad con estas soluciones resultan favorables. La evidencia clínica simplemente es limitada en demostrar que hay menos dolor de infusión y mejor corrección de acidosis en el caso de bicarbonato y cierta preservación de la función renal residual. Esto es evidencia pero basado en los estudios in vitro y ex vivo tenemos la esperanza que la evidencia clínica en el futuro demuestre preservación de la membrana peritoneal, esto es simplemente esperanza porque al presente hay varios estudios pero no hay la evidencia que necesitamos, reducción de la incidencia de peritonitis hay uno que otro estudio incluyendo el de Montenegro aquí en España, que sugiere que definitivamente es posible bajar la incidencia de peritonitis con estas soluciones pero la evidencia todavía requiere estudios controlados aleatorios, la reducción o eliminación de la esclerosis peritoneal es un sueño al presente, el mejoramiento de la nutrición, hay cierta evidencia indirecta y directa de que a lo mejor mejora pero no es evidencia de alto tipo, menor inflamación, yo creo que hay muchísimos papeles, por lo menos una docena de ellos que demuestran ex vivo y en resultados clínicos que es muy posible que bajemos la inflamación ambas sistémicas como local peritoneal. Y finalmente las mejores en la supervivencia del paciente, de lo cual los estudios de Lee en Corea son extremadamente esperanzados y creemos creer en ellos y tenemos gran fe de que es posible que suceda, pero científicamente no podemos decir que es evidencia porque esto son estudios observacionales y no controlados.


Diapositiva número: 25


   
Así que análisis sistemático de estudios aleatorios aparecerán me parece que es en Bloquery Fication, en el próximo número, Nefrology Dialisis in Transplantation, esto es publicación prematura, lo conseguí esta mañana en la computadora y pensé que era apropiado añadirlo a la conferencia, que gracias a Dios alguien pasó el tiempo buscando estos estudios sistemáticos, y lo que demostró fue lo siguiente. Efectuando el análisis sistemático de estudios controlados aleatorios, comparando la DPCA y las varias modalidades de DPA para evaluar la efectividad clínica de estas terapias encontraron no sorprendente, solamente tres estudios con 139 pacientes identificados con estas características y la DPA demostró una tasa de peritonitis menor en dos estudios con 107 pacientes y estas son las estadísticas, y un estudio con baja tasa de hospitalización significativamente diferente de la DPCA, no hubo otras diferencias significativas. Pacientes en DPA reportaron más tiempo para trabajar y para actividades sociales y con la familia.


Diapositiva número: 26


   
La próxima laminilla simplemente demuestra las estadísticas y las razones en estos tres estudios que estoy mencionando.


Diapositiva número: 27


   
Así que hay ciertas paradojas que debemos de mencionar, que me resultan interesantes algunas de ellas, no sé si son intereses creados, si es falta de información, si es falta de evidencia pero lo que sea vale la pena mencionar estas tres. A pesar de los resultados de ADEMEX y las recomendaciones de las múltiples entidades nacionales tales como K-DOQI y los European Best Practices y el Carry y los diferentes estudios recomendando dosis relativamente bajas donde nada mayor de 1,7 KTV hacen ninguna referencia, la realidad global es que seguimos utilizando dosis más altas y las personas que dicen que la dosis no tiene ninguna importancia usualmente son los mejores nefrólogos que proveen dosis altísimas y que naturalmente no saben mucho de que la dosis porque simplemente proveen tan buena terapia, están totalmente ciegos a la baja dosis, así que es interesantísimo que los que verdaderamente creen que 1,7 es adecuado rara vez proveen 1,7 y son los que tienen 2,2 y 2,3 y 2,4 y 2,5 y 2,6. Aunque la evidencia no es definitiva, las consideraciones teóricas y las experiencia clínica sugieren que la incidencia de peritonitis es menor en la automatizada que en la diálisis peritoneal continua volatoria. No obstante el número de publicaciones y comentarios al contrario es impresionante. Y como podemos ver en este análisis sistemático simplemente hay tres estudios con las características para poder hablar sobre ello y sugiero lo que todos originalmente sospechábamos que la automatizada debe de proveer menor incidencia de peritonitis. Aunque la conveniencia y la calidad de vida del paciente y su familia no son frecuentemente consideradas en la mayoría de las publicaciones recientes es aparente que estas razones son los principales determinantes de la selección de terapia y de hecho fueron los principales determinantes de la evolución y de la creación de estas modalidades.


Diapositiva número: 28


   
Así que a todos nos encanta hablar sobre el futuro de las cosas y como siempre me piden que hable del futuro y como yo estoy tan consciente de que todo lo que yo diga sobre el futuro probablemente va a estar mal en el futuro, tengo que tener mucho cuidado. Hay ciertas tendencias a ofrecer terapias con más alto aclaración de solutos y mayor ultrafiltración y esto naturalmente favorece el uso de la diálisis peritoneal automatizada. Yo no creo que esto va a ser algo permanente pero simplemente la tendencia es evidente. La evolución hacia la técnica de diálisis peritoneal continua, y aquí me refiero a la técnica, no a diálisis peritoneal continua, sino a la técnica de alto flujo o de dos catéteres para proveer diálisis peritoneal, ya sea de alto flujo o de flujo intermedio, requieren nuevos métodos de producción de soluciones y nuevas cicladoras y la parte mecánica es fácil, el problema que hemos visto con la diálisis peritoneal continua de alto flujo son los problemas con la ultrafiltración. He visto durante las últimas semanas que Claudio Jonco ha estado hablando sobre la técnica de bajo flujo , interesante pero llevamos 35 años pensando y en ello y aun no lo hemos hecho realidad. Como parte de sistemas híbridos implantables o portables, lo que le llamamos weareble kidness yo creo que vamos a ver una nueva tendencia a utilizar la diálisis peritoneal automatizada, ya sea en sistemas muy pequeños monitorizados que sean portables o implantables, como ya alguien lo ha concebido. Así que yo creo que hay un futuro muy cierto para la diálisis peritoneal automatizada, sin embargo estamos ahora mismo en el medio de este cruce donde todo depende de dos cosas, de eso hablaremos nuevo en la conferencia y es ¿cuál es el futuro de la diálisis peritoneal y el futuro de la hemodiálisis en el hogar? Y yo creo que son dos agendas competitivas y complementarias. Gracias.