Curso de Nefropatías Glomerulares, Vasculares y Sistémicas
CASO 11
Mujer de 20 años sin antecedentes de interés. Hace un mes y medio comenzó con congestión nasal, rinorrea, febrícula y odinofagía. En ocasiones, la rinorrea era ligeramente hemática, pero sin epistaxis franca. Una semana más tarde presentó dolor en ambos oídos, con supuración transitoria del oído derecho, por lo que acudió a Urgencias, donde se realizó un estudio analítico que mostraba como hallazgos más destacables eosinofilia (13 %) y microhematuria. Se pautó tratamiento antibiótico con amoxicilina- clavulánico durante 1 semana, presentando una mejoría parcial de su sintomatología. Unos quince días después presentó poliartralgias intensas y erráticas, con algún signo inflamatorio ocasional, que se acompañaban de vómitos, anorexia y debilidad progresiva, por lo que acude de nuevo a Urgencias donde se objetivó leucocitosis (15.000 /mm3) con eosinofilia (6 %) y creatinina de 0.9 mg/dl. En los siguientes días desarrolló orinas oscuras con disminución progresiva de la diuresis y empeoramiento del estado general, acudiendo de nuevo a Urgencias. El día anterior había tenido un esputo hemoptoico. No es fumadora ni tiene antecedentes de asma. Niega dolor torácico, disnea, úlceras orales y lesiones cutáneas. En la exploración física destacaba: presión arterial de 130/80 mmHg, Tº de 37ºC, Fc 90 lpm; palidez de piel y micosas. Auscultación pulmonar normal, auscultación cardiaca: soplo sistólico I/VI multifocal. En las extremidades presentaba dolor a la movilización pasiva del codo y tobillo izquierdos sin otros signos inflamatorios. No edemas.
En las exploraciones complementarias presentaba:
Hemoglobina 12.2 g/dl, Hto 36%, plaquetas 270.000/mm3, leucocitos 10.600 (neutrófilos 56, linfocitos 14, monocitos 8, eosinófilos 22).
Bioquímica: glucosa 77 mg/dl, creatinina 2 mg/dl, Na 137 meq/l, K 4 meq/l, calcio 9.9 mg/dl, P 5 mg/dl, colesterol 238 mg/dl, triglicéridos 197 mg/dl, proteínas totales 7.5 g/dl, albúmina 3.8 g/dl, GOT 13, GPT 12, F. Alcalina 167, LDH 225, CPK 76, bilirrubina 0.5. Proteinograma: normal. No bandas monoclonales.
Orina: proteinuria 2 g/ 24 h; sedimento: hematuria macroscópica, 15-20 leucocitos p.c.
Estudio de coagulación: actividad de `protrombina 100%, T de cefalina 22 segundos, fibrinógeno 427 mg/dl.
Serología para VHB, VHC y HIV: negativas. IgG 1200 mg/dl, IgA 83, IgM 99; C3 134, C4 24; Factor reumatoide 93, crioglobulinas negativas.
Urocultivo: negativo. Tinción para micobacterias en esputo (x3) y en orina (x3): negativas. Mantoux: negativo. Cultivo de exudado nasal: flora mixta de apariencia normal.
Radiografía de Tórax: normal.
Ecografía abdominal: riñones de tamaño y morfología normal. Resto sin hallazgos significativos.
Se realizo un procedimiento diagnóstico.
HISTOLOGÍA
Ante la presencia de un proceso sistémico que se acompañaba de fracaso renal agudo con hematuria macroscópica y esputos hemoptoicos se inició tratamiento esteroideo antes de realizar la biopsia renal y de disponer de los estudios complementarios. Recibió 4 choques i.v. de 6-metilprednisolona y posteriormente prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. En los siguientes días se realizó biopsia renal percutánea que mostró una glomerulonefritis con proliferación extracapilar que afectaba al 90 % de los glomérulos. Las semilunas eran grandes, de predominio celular y circunferenciales. En el intersticio había un infiltrado inflamatorio de predominio periglomerular, y en los túbulos se apreciaban cilindros hemáticos. La determinación de ANCA fue positiva para cANCA (título 1/1280), siendo los pANCA negativos, así como los ANA, anti-DNA y anti-MBG. Se inició tratamiento con ciclofosfamida i.v. (CFiv) en bolos mensuales y la creatinina alcanzó un valor máximo de 3.3 mg/dl con posterior mejoría a lo largo del siguiente mes. Sin embargo, a los 10 días de recibir el segundo ciclo de CFiv presentó un empeoramiento de su estado general con estabilización de la función renal y aumento de la proteinuria, por lo que se decidió cambiarla a tratamiento con CF oral que se mantuvo durante 18 meses. La paciente ha evolucionado favorablemente, presentando a los 3 años una creatinina de 1.6 mg/dl.
Fracaso renal agudo secundario a glomerulonefritis proliferativa extracapilar en el seno de granulomatosis de Wegener.
Aspectos a resaltar durante el diagnóstico diferencial y la discusión
Posibilidades diagnósticas en pacientes con síndrome pulmo-renal.
Vasculitis ANCA positivas
Granulomatosis de Wegener, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento.
Comentario
La asociación de hemorragia pulmonar, manifestada en este caso por hemoptisis, y de afectación renal, expresada clínicamente por fracaso renal agudo y hematuria macroscópica se ha denominado “síndrome pulmo-renal” y comprende una serie de posibilidades diagnósticas que podemos clasificar según su patogénesis en dos grupos, las asociadas con anticuerpos anti membrana basal glomerular (enfermedad de Goodpasture) que representan un 20-40% de los casos; y las vasculitis sistémicas, que representan el resto, y que comprenden entre las más frecuentes: poliangeitis microscópica, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Churg-Strauss, púrpura de Schonlein-Henoch, enfermedad de Behcet, crioglobulinemia mixta esencial . En este caso, la presencia de manifestaciones sistémicas con importante deterioro del estado general, artralgias y artritis, junto con la negatividad de los anticuerpos anti-MBG apoyan más un proceso vasculítico como principal posibilidad diagnóstica, y dentro de ellos, la combinación de rinitis y otitis media sugieren una Granulomatosis de Wegener, aunque también pueden verse afectados en el Síndrome de Churg-Strauss (SGS). Aunque la presencia de eosinofilia apoyaría este último diagnóstico, la ausencia de asma y de afectación neurológica junto con el elevado título de ANCAc hace que la primera posibilidad diagnóstica sea la granulomatosis de Wegener, ya que tanto la poliangeitis como el SGS cursan predominantemente con elevación de ANCAp. Los hallazgos de la biopsia permitieron establecer el diagnóstico y descartar definitivamente la posibilidad de una enfermedad de Goodpasture, ya que en ocasiones los títulos de anticuerpos circulantes anti-MBG pueden ser muy bajos y no ser detectables..
Otro aspecto interesante en este caso es la necesidad de modificar el tratamiento inmunosupresor, pasando de ciclofosfamida en bolos i.v. a oral por falta de respuesta.