Curso de Nefropatías Glomerulares, Vasculares y Sistémicas
CASO 9
Mujer de 63 años con antecedentes de diabetes méllitus tipo II e hipertensión arterial, conocidas desde hace 6 años, por lo que sigue tratamiento con antidiabéticos orales y enalapril. Desde hace 1 año está en estudio por el Servicio de Aparato digestivo por hepatopatía crónica secundaria a infección por VHC. Es remitida a nuestro servicio al detectarse insuficiencia renal, microhematuria y proteinuria. Describe que en los últimos 9 meses ha presentado tres episodios de hematuria macroscópica, de menos de 2 días de duración, sin disuria ni fiebre. Además, en este tiempo ha tenido también edemas leves, de modo intermitente, en piernas que se han acompañado de lesiones puntiformes purpúricas no pruriginosas. En varias ocasiones ha tenido artralgias en muñecas y rodillas sin signos inflamatorios. No ha tenido dolor abdominal, melenas ni rectorragia. Nicturia de 2-3 veces .En la exploración física presentaba: presión arterial de 180/100 mmHg, Tº 36.8ºC. Auscultación cardiaca y pulmonar normal. En abdomen se apreciaba hepatomegalia no dolorosa a 4 cm del reborde costal y dudosa esplenomegalia. No tenía edemas en piernas, donde se apreciaban lesiones pigmentadas residuales.
En las exploraciones complementarias realizadas se objetivó:
hemoglobina 12 g/dl, Hto 35 %, plaquetas 200.000, leucocitos 5600 con fórmula normal.
Bioquímica: glucosa 93 mg/dl, creatinina 1.6 mg/dl, proteínas totales 7.4 g/dl, albúmina 4 g/dl, colesterol 113 mg/dl, bilirrubina 0.8 mg/dl, F. Alcalina 152, LDH 190, GOT 62, GPT 99, GGT 38. Hemoglobina glicosilada 6.8 %.
En orina: proteinuria 1.2 g/ 24 h; sedimento incontables hematíes.
Proteinograma: aumento de las gammaglobulinas. Serología VHB y HIV: negativas; anti-VHC positiva.
El estudio inmunológico mostró: IgG 1510 mg/dl, IgA 320 mg/dl, IgM 310 mg/dl; crioglobulinas: positivas (criocrito 13 %); C3 88, C4 9; Factor reumatoide 450 (<valor normal <20); ANA, anti.DNA, anti-Ro, anti-La y ANCAS negativos.
Radiografía de tórax: normal;
Ecografía abdominal: hígado con estructura heterogénea sin lesiones focales. Porta dilatada de 14 mm con esplenomegalia de 17 mm, sugerente de hipertensión portal. No líquido libre.
Se realizó un procedimiento diagnóstico.
HISTOLOGÍA
Se realizó biopsia renal que en la MO mostró lesiones compatibles con una glomerulonefritis mesangial, y en la IF depósitos glomerulares mesangiales de IgA y C3. También se realizó biopsia de las lesiones purpúricas que mostró vasculitis leucocitoclástica. Tras el diagnóstico de GN mesangial IgA se intensificó el tratamiento con IECAs. Por parte del servicio de medicina de aparato digestivo se desestimó la posibilidad de tratamiento con interferón y ribavirina ante lo avanzado de su hepatopatía. La paciente continuó desarrollando brotes de hematuria macroscópica y de púrpura, que tendieron a disminuir en los años siguientes. La función renal se mantuvo estable a lo largo de 3 años, pero en el 4 se objetivó un incremento progresivo de la creatinina sérica hasta 3 mg/dl, junto con un aumento de la proteinuria a rango nefrótico y microhematuria persistente. Ante la posibilidad de que la crioglobulinemia asociada al VHC estuviese jugando un papel en el deterioro de la función renal, se realizó una segunda biopsia renal que de nuevo mostró una GN mesangial IgA, aunque con un importante grado de esclerosis glomerular y de fibrosis intersticial.
Glomerulonefritis mesangial IgA. Hepatopatía crónica por VHC.
Crioglobulinemia mixta asociada al VHC. Brotes recurrentes de púrpura. Diabetes mellitus tipo II.
Diagnóstico diferencial en casos de púrpura e insuficiencia renal (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia, otras vasculitis...)
Opciones terapéuticas en la púrpura de Schonlein-Henoch y en las GN asociadas al VHC.
Comentario
La paciente descrita tiene antecedentes de diabetes y de hepatopatía crónica por VHC, y en la actualidad presenta un cuadro insuficiencia renal con hematuria macroscópica y lesiones purpúricas. La posibilidad de una nefropatía diabética como responsable del cuadro parece muy improbable por la presencia de episodios de hematuria macroscópica y de púrpura que no son propios de esta entidad y que apoyan otras alternativas diagnósticas. Los niveles reducidos de C4, junto con un factor reumatoide elevado y crioglobulinas positivas en una paciente con hepatopatía crónica por VHC apoyan como primera posibilidad diagnóstica una glomerulonefritis membrano proliferativa crioglobulinémica en el seno de una infección por VHC, aunque la presencia de crioglobulinas no se acompaña necesariamente de lesiones propias de la crioglobulinemia en la biopsia renal. Por otra parte, el cuadro de hematuria macroscópica intermitente también puede verse en una nefropatía IgA cuya incidencia está aumentada en las hepatopatias crónicas, aunque la presencia de púrpura y de artralgias apuntaría más hacia una púrpura de Schonlein-Henoch con afectación sistémica. La biopsia renal permitió establecer el diagnóstico de nefropatía IgA en una paciente que presenta una crioglobulinemia asociada al VHC, siendo esta asociación muy infrecuente.
En la evolución posterior se realizó una segunda biopsia renal, que confirmó el diagnóstico de nefropatía IgA. Este caso remarca la complejidad de algunos casos y la necesidad de realizar biopsias renales para establecer el diagnóstico.