Curso de Nefropatías Glomerulares, Vasculares y Sistémicas
CASO 7
Mujer de 21 años con antecedentes de fiebre recurrente acompañada de lesiones eritematosas en MMII y tronco, de 2-4 días de duración, desde unos 6 años antes. Derrame pleural izquierdo hace 3 años, por lo que fue estudiada en otro centro, siendo diagnosticada de pleuritis de etiología no filiada. En los estudios analíticos de ese ingreso tenía función renal normal (Cr 1 mg/dl). Desde hace cinco días semana presenta de nuevo dolor en la base del hemitorax izquierdo, que aumenta con la inspiración y que se acompaña de fiebre y afectación importante del estado general, por lo que acude a Urgencias. No describe tos, expectoración ni hemoptisis. No consumo habitual de ninguna medicación, ni hábitos tóxicos. En la analítica realizada en urgencias se aprecia una creatinina de 2.1 mg/dl, junto con proteinuria (+++) y 4-5 hematíes por campo en el sedimento, ingresando para estudio
En la exploración física presentaba: Presión arterial 135/85 mmHg, Tª 38, frecuencia cardiaca 100 lpm; No bocio ni adenopatías. En la auscultación pulmonar tenía hipoventilación en la base del hemitórax izquierdo y en la auscultación cardiaca existía un soplo sistólico I-II/VI. En abdomen se aprecia hepatomegalia no dolorosa, de consistencia blanda a 6 cm del reborde costal derecho y esplenomegalia de 6 cm. Presentaba edemas maleolares (III/IV).
Las exploraciones complementarias mostraron:
Hemoglobina 11.3 g/dl, Hto 32%, VCM 80, plaquetas 150.000, leucocitos 4250 con fórmula normal;
Glucosa 93 mg/dl, creatinina 2.3 mg/dl, Na 138 meq/l, K 4.6 meq/l, proteínas totales 4.9 g/dl, albúmina 2.4 mg/dl, colesterol 159 mg/dl, triglicéridos 126 mg/dl,
Proteinograma: aumento de la fracción alfa 2, y disminución de las gammaglobulinas. No bandas monoclonales en sangre ni en orina.
Estudio de coagulación: Actividad de protrombina: 52%, Tiempo de cefalina: 49 segundos (control 29), Tiempo de trombina: 27 segundos (control 19), dosificación de factores: II (90%), V (65%), IX (100%), X (38%), XI (100%).
En orina: proteinuria 12 g/24 h, sedimento: 4-5 hematíes por campo.
La serología para VHB, VHC, VIH, Lues, Brucella y Leishmania fue negativa. En el estudio inmunológico: IgG 850 mg/dl, IgA 123 mg/dl, IgM 54 mg/dl, C3 97, C4 23; ANA, anti-DNA, ENA, anti-Ro, anti-La y ANCAs negativos.
Radiografía de tórax: derrame pleural izquierdo sin otras alteraciones significativas. Se realizó toracocentesis obteniendo un líquido de aspecto serohemático con características de exudado; todos los cultivos y búsqueda de micobacterias, así como las citologías fueron negativos.
Una ecografía abdominal mostró riñones de tamaño normal, sin alteraciones de su estructura, junto con hepatomegalia sin lesiones ocupantes de espacio y esplenomegalia de 16 cm. También se detectó la presencia de ascitis en cantidad moderada. Se realizó paracentesis que mostró un líquido seroso con características de exudado.
Se realizó un procedimiento diagnóstico.
HISTOLOGÍA
Se realizó biopsia renal que mostró lesiones de amiloidosis, de tipo AA. Se estableció el diagnóstico de amiloidosis secundaria a fiebre mediterránea familiar y se inició tratamiento con colchicina a la máxima dosis que toleraba. A pesar del tratamiento, inició diálisis tres años después. Se incluyó en programa de trasplante, recibiendo un injerto renal procedente de donante cadáver a los dos años de su entrada en diálisis. En este periodo presento varios episodios de reactivación de su patología. Cuatro años después de su diagnóstico, su hermana menor desarrolló brotes de serositis y proteinuria. La paciente falleció tres años después del trasplante, con función renal normal, por rotura hepática espontánea. En la necropsia no se objetivó depósito de amiloide en el riñón trasplantado.
Amiloidosis sistémica secundaria a fiebre mediterránea familiar. Insuficiencia renal y síndrome nefrótico secundarios a lo anterior. Brote de serositis con derrame pleural y ascitis.
Aspectos a resaltar durante el diagnóstico diferencial y la discusión.
Síndrome nefrótico en jóvenes. Procesos glomerulares primarios.
Datos sugerentes de enfermedad sistémica subyacente. Procesos glomerulares secundarios.
Fiebre mediterránea familiar; formas clínicas, diagnóstico, posibilidades terapéuticas, trasplante renal.
Se trata de una paciente joven que presenta un síndrome nefrótico con deterioro de la función renal y un cuadro de serositis, con derrame pleural que presenta características de exudado. El antecedente de un episodio previo de serositis y las características de exudado del líquido pleural, y posteriormente también de la ascitis, sugieren más un proceso sistémico que una glomerulonefritis primaria. Entre los principales diagnósticos a considerar estaría un lupus eritematoso sistémico .Sin embargo, la negatividad de los ANA y la normalidad de los valores del complemento van en contra de este diagnóstico. En ocasiones la glomerulonefritis membranosa lúpica puede cursar inicialmente con poca expresividad serológica, aunque no suele presentar insuficiencia renal en el momento de su diagnóstico. Otra posibilidad a tener en cuenta sería un proceso neoplásico, pleural o pulmonar, con una glomerulonefritis paraneoplásica, preferentemente una GN membranosa. La presencia de hepatoesplenomegalia podría indicar un proceso hematológico con una GN asociada, aunque la asociación con el déficit del factor X y los niveles bajos de colesterol sugieren la posibilidad de una amiloidosis como causa del síndrome nefrótico y de la insuficiencia renal.
La fiebre mediterránea familiar es la causa más frecuente de amiloidosis familiar y habitualmente tiene un patrón hereditario autosómico recesivo, existiendo recientes avances en su diagnóstico genético. Se describen dos formas clínicas; una que cursa en forma de brotes febriles de pleuritis, peritonitis o sinovitis, que suelen iniciarse en la infancia o la adolescencia y que preceden a las manifestaciones renales, y otra en que aparecen antes los síntomas renales, que pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad. En este caso no se realizó estudio genético, pero la hermana de la paciente desarrolló la misma patología unos años después. A pesar de que se instauró tratamiento con colchicina, la afectación renal continuó avanzando, precisando tratamiento sustitutivo de la función renal.