Curso de Nefropatías Glomerulares, Vasculares y Sistémicas
CASO 2
Paciente varón de 65 años, estudiado por edema. Diez años antes del estudio, se le había detectado una masa en riñón derecho: se sometió a intervención quirúrgica que confirmó proceso neoplásico (hipernefroma) y se realizó nefrectomía derecha. La función renal era normal (Crs 1 mg/dl) y la proteinuria negativa. Las revisiones periódicas efectuadas en los años siguientes descartaron metástasis del tumor. Desde 6 años antes del estudio recibía tratamiento con betabloqueantes por HTA. El paciente presentaba obesidad ya en el momento de la nefrectomía (peso 91 Kg; Talla 1.71 m, índice de masa corporal- IMC – 31 Kg/m2) que se incrementó en los años posteriores.
El paciente realizaba revisiones analíticas y radiológicas periódicas: 18 meses antes del estudio la Crs era 1.1 mg/dl, la proteinuria negativa y el resto de analítica normal salvo discreta hipercolesterolemia (colesterol 236 mg/dl). La ecografía renal mostraba un riñón único izquierdo de 14 cm., de aspecto normal.
Tres meses antes del estudio el paciente comienza a notar edema en MMII hasta rodillas, con fóvea, motivo por el que se remite a consultas de Nefrología. En la exploración física, paciente bien nutrido e hidratado, TA 155/94 mmHg, Peso 99 Kg (IMC 33.9 Kg/m2), afebril. Con la excepción de edema (+++) en MMII el resto de exploración fue normal. Las exploraciones complementarias mostraron los siguientes datos:
Htº 43%, Hgb 13.9 g/dl, plaquetas y leucocitos normales. Estudio de coagulación normal. Crs 1.3 mg/dl, Aclaramiento de creatinina 75 ml/m.
Proteinuria 8.4 g/24 h. Sedimento urinario normal, salvo cilindros granulosos.
Glucosa 98 mg/dl, úrico 7.7 mg/dl, calcio 8.1 mg/dl, fósforo 4.4 mg/dl, proteínas totales 5.1 g/dl, albúmina 2.2 g/dl, colesterol 466 mg/dl, triglicéridos 346 mg/dl. Bilirrubina y transaminasas normales. Proteinograma con elevación de alfa 2 y beta, sin bandas monoclonales. Serología VHB, VHC, VIH negativas. ANA, Anti-DNA, ANCA negativos. C3 87 mg/dl, C4 24 mg/dl.
La Rx Tórax fue normal y la ecografía abdominal no mostró cambios respecto a previas (riñón único izquierdo compensador). Se sometió a un procedimiento diagnóstico.
HISTOLOGÍA
Evolución
Se realizó biopsia renal percutánea, sin complicaciones. El resultado fue una glomerulonefritis membranosa estadio II. Se instauró tratamiento con IECA y dosis ajustadas de diuréticos. En los meses siguientes se observó, además de un buen control de TA, un progresivo descenso de proteinuria: a los 3 meses era de 3.9 g/24 h y a los 9 meses de 1.8 g/24 h, con desaparición paulatina del edema y de todos los datos bioquímicos de síndrome nefrótico. En los años siguientes ha mantenido función renal normal (Crs 1-1.3 mg/dl), con TA aceptablemente controlada y proteinurias inferiores a 1 g/24 h. Ha mantenido tratamiento con enalapril 20-40 mg/24 h.
Juicio Diagnóstico
Glomerulonefritis membranosa idiomática en paciente monorreno (Nefrectomía por tumor) y obeso.
Diagnóstico diferencial de proteinuria por obesidad o por disminución de masa renal (hiperfiltración) versus proceso glomerular primario. Datos a favor de este último: rápida instauración, presencia de edema y de síndrome nefrótico completo.
Repaso conceptual/práctico de las nefropatías de la hiperfiltración
Diagnóstico diferencial del SN del adulto/anciano
¿SN paraneoplásico?
Biopsias renales en riñones únicos
Pronóstico de su GN membranosa. Enfoque terapéutico
Comentario
El paciente presenta 2 condiciones en las que puede desarrollarse proteinuria incluso en rango nefrótico como la que presentaba: la obesidad y la reducción de masa renal por nefrectomía unilateral previa. Estas condiciones, además, pueden actuar sinérgicamente. La patogenia aceptada es la de las nefropatías por hiperfiltración: vasodilatación preglomerular con incremento de presión hidrostática intracapilar. Las nefropatías de la hiperfiltración (obesidad, reducción de masa renal, nefropatía del reflujo...) presentan datos clínicos peculiares, que pueden permitir su diferenciación con procesos glomerulares primitivos. Por una parte, es característica la lentitud de su progresión, con proteinurias muy lentamente progresivas a lo largo de años. Además, por motivos no aclarados, no desarrollan edema ni las peculiaridades bioquímicas del síndrome nefrótico (hiperlipidemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia) incluso cuando la proteinuria es masiva. Este paciente presentaba una proteinuria masiva de reciente instauración (era negativa 18 meses antes) y con un síndrome nefrótico completo, datos ambos que van fuertemente en contra de una nefropatía por obesidad y/o por reducción de masa renal. La biopsia renal mostró una GN membranosa idiopática (no evidencia de procesos neoplásicos, infecciosos ó sistémicos en el estudio practicado), que constituye, tras la nefropatía diabética tipo 2, la causa más frecuente de síndrome nefrótico en sujetos adultos/ancianos. Aunque el paciente presentaba datos de mal pronóstico (sexo masculino, proteinuria masiva, edad > 50 años) la evolución fue altamente satisfactoria, con remisión parcial del proceso en ausencia de tratamientos inmunosupresores agresivos. Entre un 25-50% de los casos de GN membranosa idiopática remiten espontáneamente, pero además los IECA, ARB, o la combinación de ambos induce remisiones parciales en un porcentaje significativo de casos, por lo que deberían ensayarse en cualquier paciente con GN membranosa incluso en ausencia de HTA, antes de valorar otras opciones (esteroides, clorambucil, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus...) más agresivas.